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隐性失血的研究进展福州市第二医院骨科二区周家烽隐性失血的定义隐性失血是指较大的创伤或手术之后，排除手术中创面失血、手术后引流丢失及手术创口及纱布渗血等可计量的显性失血量之外，患者机体内丢失的血量，即隐蔽的失血［16］。[16]李顺东,许超,童培建.髋部手术围手术期隐性失血的研究进展[J].中国骨伤,2014,27(10):882-886.早在1973年Pattison等发现膝关节置换术后患者存在着与术中出血不符的贫血推测有不可见的血液丢失的存在。Sehat等于2000年首先提出了隐性失血的概念并通过Gross方程计算隐性失血量约占总失血量的50％。隐性失血量＝实际失血总量－显性失血量实际失血总量＝失血总量理论值＋输入异体血量＝显性失血量＋隐性失血量显性失血量＝术中失血量（吸引器瓶中液体减去术中使用的冲洗液＋纱布敷料等称量增加的净重）＋术后可见失血量（伤口引流液）失血总量＝术前血容量×（HCT术前－HCT术后）术前血容量＝k1×heightm3＋k2×weightkg＋k3（注：男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03308，k3＝0.6041女性患者k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833）隐性失血发生机制隐性失血的机制较为复杂，目前尚不明确。①血液渗入组织间隙；McManus等使用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记的红细胞进入组织间隙，且不参与体循环，造成血红蛋白水平进一步下降。McManusKT，VelchikMG，AlaviA，etal．Non-invasiveassessmentofpostoperativebleedinginTKApatientswithTc－99mRNCS[J].NuclearMad，1987，28：565－567.细胞溶血作用；Bao等［1］报道由于手术及创伤后内环境改变，机体产生大量氧自由基，与细胞膜中的多价不饱及脂肪酸发生脂质过氧化反应，组织细胞膜渗透性增加，造成细胞肿胀破裂，发生溶血反应。[1]BaoN,ZhouL,CongY,etal.Freefattyacidsareresponsibleforthehiddenbloodlossintotalhipandkneearthroplasty.[J].MedicalHypotheses,2013,81(1):104-107.大量使用抗凝药会增加术后隐性失血量；马卫华等分析了179例髋关节置换术前及术后使用肝素的患者，发现术前使用低分子肝素可增加全髋关节置换手术的总失血量和隐性失血量。马卫华张树栋慕宏杰等.低分子肝素使用时机对关节置换手术失血量和DVT发生率的影响{J}.中华骨科杂志2008.28(10):833－837.术前创伤所致红细胞丢失、消化道慢性失血、反复抽血检查及其他途径的血细胞丢失也属于隐性失血的范畴。髋部骨折隐性失血的影响因素体重年龄髋部骨折类型手术方式及手术时间麻醉方式消化道溃疡服用抗凝药物等因素有关体重Bowditch等对80例全髋置换的患者进行了前瞻性研究，结果显示，全髋关节置换术围手术期肥胖患者。体重指数＞30kg/m2,失血量明显大于理想体重患者体重指数＜26kg/m2而超重患者体重指数26～30kg/m2则失血量不明显。BowditchMGVillarRN．Doobesepatientsbleedmore?Aprospectivestudyofbloodlossattotalhipreplacement{J}.AnnRCollSurgEngl1999.81(3):198－200．年龄陈良龙等对146例全髋置换的患者进行研究发现，年龄＜70岁组总失血量平均为1425ml，隐性失血量为729ml(51％）。≥70岁组总失血量平均为1435ml，隐性失血量769ml（53％）。老年人血管硬化、弹性差、玻璃样变、肌肉萎缩、软组织松弛及组织间液少、使术中显性失血减少，隐性失血量增多骨折类型骨折由于血液的外渗致失血量明显多于囊内骨折。Kumar等研究127例髋部骨折术前血红蛋白发现：粗隆下、粗隆间和股骨颈骨折后血红蛋白分别下降22.3、11和7g/L。说明不同骨折类型之间隐性失血量存在差异。贾晓龙等对46例EvansⅠ－Ⅳ型股骨粗隆间骨折患者隐性失血在总失血量中占的比例分别为EvansⅠ型67.20％EvansⅡ型68.03％EvansⅢ型68.91％EvansⅣ型70.61％。EvansⅢ、Ⅳ型与EvansⅠ、Ⅱ型相比。隐性失血量差异有统计学意义。手术方案Foss等分析了546例髋部骨折的患者。发现采用加压螺钉、关节置换、动力髋螺钉和髓内钉的隐性失血量分别是547、978、1253、1473ml。Morritt等的统计结果表明股骨粗隆间骨折，髓内钉术后血红蛋白下降最为明显。麻醉方式Twyman等比较了全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉下全髋关节置换术患者的围手术期失血情况，发现蛛网膜下腔阻滞麻醉围手术期总失血量显著低于全身麻醉患者。抗凝药物高天君等研究了抗凝药对高龄粗隆间骨折患者术后隐性失血和深静脉血栓的影响，结果发现对照组和试验组隐性出血量分别153.12±7.18ml和109.19±10.81ml。两组比较差异有统计学意义。隐性失血预防和治疗输血铁剂氨甲环酸合理使用抗凝药积极治疗内科疾病、抑制消化性溃疡、合理使用抗凝药与止血药，加强术后Hb和HCT监测等Lawrence等回顾性研究5793例髋部骨折术后患者Hb和行走距离之间的关系。发现术后Hb水平与独立行走距离成正相关，术后较高的Hb水平可促进髋部功能的恢复术后输血能显著改善髋部功能恢复情况。总结髋部骨折围手术期失血量较多。隐性失血量占围手术期总失血量的比例较大。是造成血红蛋白下降的重要原因。因此，在髋部骨折围手术期，必须意识到隐性失血的存在，进行有效的预防减少围手术期并发症。使患者能够更安全平稳的度过围手术期。由于隐性失血的发生机制目前尚未完全明确，防治隐性失血的药物临床疗效并不确切。抗凝和止血这一矛盾依然较为突出。因此，结合国家传统中医药，确立治疗方案和标准，兼顾抗凝和止血，研发安全有效的治疗隐性失血的方法，实现从根本上控制隐性失血。这是目前临床研究的重点。