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農糧產品生產履歷集團驗證內部稽核表1（範例）總部名稱總部代表人總部地址總部聯絡方式作物種類集團內成員總數集團內種植筆數集貨、出貨管理人資訊管理人稽核時間○年○月○日○時～○時會同稽核人稽核員農糧產品生產履歷集團驗證內部稽核表2（範例）檢查項目結果(請勾選)勾其他者請於本欄填寫原因一、生產基準1.總部成員是否充分瞭解栽培品項之良好農業規範（TaiwanGoodAgriculturalPractice）□是□否□其他2.總部成員是否依照良好農業規範訂定誓約書□是□否□其他二、生產日誌1.是否記錄生產日誌□是□否□其他2.生產日誌內容是否依循良好農業規範□是□否□其他3.是否留存苗木採購單據及來源記錄□是□否□其他4.是否確認肥料、堆肥、土壤改良資材成分並保留購買單據□是□否□其他5.是否留存肥料、堆肥、土壤改良資材出、入庫管理記錄□是□否□其他6.是否有施肥管理記錄□是□否□其他7.是否確認防治資材成分並保留購買單據□是□否□其他8.是否留存防治資材出、入庫管理記錄□是□否□其他9.是否依據良好農業規範防治曆掌握防治時期並適當進行防治□是□否□其他10.是否依照推薦藥劑之使用標準施用□是□否□其他11.是否有農藥使用紀錄□是□否□其他12.是否定期參加農藥使用相關講習□是□否□其他檢查項目結果(請勾選)勾其他者請於本欄填寫原因三、農場環境與衛生1.總部、農場是否鄰近可就近指導□是□否□其他2.農場有無環境污染□有□無□其他3.農場是否通過水源檢測□是□否□其他4.農場是否通過土壤檢測□是□否□其他5.農產品有無檢驗報告□有□無□其他6.農場廢棄物是否已分類、回收及存放於規定的場所□是□否□其他7.在展開收穫作業之前，是否確認過作業人員的衛生習慣□是□否□其他8.作業用具、機械是否整潔□是□否□其他9.收穫器具是否避免土壤的附著□是□否□其他10.搬運車輛是否定期清洗、乾燥□是□否□其他四、包裝出貨作業1.是否記錄收穫日期、栽培農場名稱、作業人員並妥善保存□是□否□其他2.貯藏環境是否定期維護管理□是□否□其他3.包裝資材是否定期維護管理□是□否□其他4.搬運車輛是否定期維修檢查□是□否□其他五、資訊管理1.各項紙本紀錄內容是否與電腦登錄資訊相符□是□否□其他2.是否保持連續3個月以上紀錄並登錄「農糧產品產銷履歷資訊系統」□是□否□其他農糧產品生產履歷集團驗證內部稽核表3（範例）內部稽核總結果：□符合□不符合不符合事項說明（請分項說明）：稽核員簽章：年月日不符合事項缺失改善：被稽核人簽章：年月日確認：□符合□不符合稽核員簽章：年月日