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02014年3月实施LTE工程监理表格填写范例表格说明：本文附表格是依据2014年3月1日开始实施的《建设工程监理规范》GBT-50319-2013规定表格（A、B、C）和参考YD5187-2010《第三代数字蜂窝移动通信网工程施工监理暂行规定》YD5187-2010要求，结合目前在LTE无线网络工程建设监理实践中，使用频次较高的应用表格（G）,填写范例应根据实际情况按规范要求填写，不可盲目套用，仅供参考。监理实践中应根据监理委托合同和委托方技术要求参考选用。目录如下：新规范规定表格（1）表A.0.1总监理工程师任命书2（2）表A.0.2工程开工令3（3）表A.0.3监理通知4（4）表A.0.4监理报告5（5）表A.0.5工程暂停令6（6）表A.0.6旁站记录7（7）表A.0.7工程复工令8（8）表A.0.8工程款支付证书9（9）表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表10（10）表B.0.2开工报审表11（11）表B.0.3复工报审表12（12）表B.0.4分包单位资格报审表13（13）表B.0.5施工控制测量成果报验表14（14）表B.0.6工程材料/构配件/设备报审表15（15）表B.0.7——报审/验表16（16）表B.0.8分部工程报验表17（17）表B.0.9监理通知回复单18（18）表B.0.10单位工程竣工验收报审表19（19）表B.0.11工程款支付报审表20（20）表B.0.12施工进度计划报审表21（21）表B.0.13费用索赔报审表22（22）表B.0.14工程临时/最终延期报审表23（23）表C.0.1工作联系单24（24）表C.0.2工程变更单25（25）表C.0.3索赔意向通知书26LTE工程附加表格LTE工程监理基本用表填写范本1（1）表L.0.1：LTE设备工程开工条件检查记录表27（2）表L.0.2：LTE设备工程施工工艺检查表28（3）表L.0.3：工程中间检查记录表30（4）表L.0.4：工程整改通知单31（5）表L.0.5：工程竣工文件审查意见表32（6）表L.0.6：工程遗留问题跟踪表33（7）表L.0.7：室内覆盖开工条件检查表34（8）表L.0.8：室内覆盖隐蔽工程检查签证记录35（9）表L.0.9：安全技术交底记录36LTE工程监理基本用表填写范本2表A.0.1总监理工程师任命书工程名称：编号：致：XXXXX公司（建设单位）兹任命XXX（注册监理工程师注册号：）为我单位(XX地区LTE网络建设工程)项目总监理工程师。负责履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。工程监理单位（盖章）法定代表人（签字）年月日LTE工程监理基本用表填写范本3注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.2开工令工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：致：填写全称（施工单位）经审查，（工程名称XXX（与设计文件名称一致））工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：年月日。附件：1、开工报审表2、LTE设备工程开工条件检查记录表表A.0.2工程开工令说明（1）建设单位对《开工报审表》签署同意意见后，总监理工程师才可签发《开工令》。（2）《开工令》中的开工日期作为施工单位计算工期的起始日期。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日LTE工程监理基本用表填写范本4注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.3监理通知工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：致：填写全称（施工单位）事由：关于近几天有降雨天气、各施工单位做好各项防护措施事宜。内容：因XX日至XX日有降雨天气，请各施工单位务必今天做好各项防护措施，做好防雷、防雨水等安全工作。抄送：表A.0.3监理通知说明：（1）本表用于项目监理机构按照监理合同授权，对施工单位提出要求。监理工程师现场发出的口头指令及要求，也应采用此表予以确认。（2）内容包括：针对施工单位在施工过程中出现的不符合设计要求、不符合施工技术标准、不符合合同约定的情况、使用不合格的材料、构配件和设备等行为，提出纠正施工单位在工程质量、进度、造价等方面的违规、违章行为的指令和要求。（3）施工单位收到《监理通知》后，须使用《监理通知回复单》回复，并附相关资料。项目监理机构（盖章）总/专业监理工程师（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。LTE工程监理基本用表填写范本5表A.0.4监理报告工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：致：填写全称（主管部门）由与合同使用名称一致（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。我方已于年月日发出编号为：的《监理通知》/《工程暂停令》，但施工单位未（整改/停工）。特此报告。附件：□监理通知□工程暂停令□其他表A.0.4监理报告说明（1）项目监理机构在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患，发出《监理通知》或《工程暂停令》后，施工单位拒不整改或者不停工时，应当采用本表及时向政府主管部门报告；（2）情况紧急下，项目监理机构可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位和工程监理单位。（3）“可能产生的后果”是指：①基坑坍塌；②模板、脚手支撑倒塌；③大型机械设备倾倒；④严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；⑤易燃易爆恶性事故；⑥人员伤亡等。（4）本表应附相应《监理通知》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行安全生产管理职责的相关文件资料。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字）年月日注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。LTE工程监理基本用表填写范本6表A.0.5工程暂停令工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：致：填写全称（与合同使用名称一致）（施工单位）由于国庆期间移动网络封网的原因，现通知你截止于年月日时对蒋家寨工程暂停施工。（工程项目名称）监理工程师(或代表)日期年月日表A.0.5工程暂停令说明（1）本表适用于总监理工程师签发指令要求停工处理的事件。（2）总监理工程师应根据暂停工程的影响范围和程度，按照施工合同和监理合同的约定签发暂停令。（3）签发工程暂停令时，必须注明停工的部位。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。LTE工程监理基本用表填写范本7表A.0.6旁站记录工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：旁站的关键部位、关键工序铁塔基础柱梁混凝土浇筑施工单位填写全称（与合同使用名称一致）旁站开始时间年月日时分旁站结束时间年月日时分旁站的关键部位、关键工序施工情况：天气：（阴、晴、雨、雪、霾、气温、风力等）例：阴天转雨夹雪-3°C--4°C施工情况：①施工人员、施工管理人员均到岗②施工机械和工具为：50插入式振动器，旋转式抹平机，铁锹良好，③砼为商品混凝土，所用水泥为“”牌普通硅酸盐水泥，强度等级为P.O42.5，地泵输送④浇捣顺序和方法：先浇4根C40混凝土柱，振捣密实后，再浇捣4根联系横梁C30P6顶板混凝土，振捣密实后，旋转式抹平机抹平收浆，监理情况：①检查施工人员、施工管理人员均到岗情况②砼质量保证书、砼开盘鉴定、配合比设计单、水泥、石子、砂子检验报告齐全。③检查坍落度④砼试块留置符合要求⑤模板支撑牢固，未发现胀模，跑模现象。⑥砼浇捣过程中全过程旁站监理。旁站的问题及处理情况：表A.0.6旁站记录说明（1）本表是监理人员对关键部位、关键工序的施工质量，实施全过程现场跟踪监督活动的实时记录。（2）本表中的施工单位是指负责旁站部位的具体作业班组。（3）表中施工情况是指旁站部位的施工作业内容，主要施工机械、材料、人员和完成的工程数量等记录。（4）表中监理情况是指监理人员检查旁站部位施工质量的情况，包括施工单位质检人员到岗情况、特殊工种人员持证情况以及施工机械、材料准备及关键部位、关键工序的施工是否按（专项）施工方案及工程建设强制性标准执行等情况。旁站监理人员（签字）年月日注：本表一式一份，项目监理机构留存。LTE工程监理基本用表填写范本8表A.0.7复工令工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：致：填写全称（与合同使用名称一致）（施工单位）我方发出的编号为：停工令，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件，经建设单位同意，现通知你方于年月日时起恢复施工。附件：复工报审表项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）LTE工程监理基本用表填写范本9年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表A.0.8工程款支付证书工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：LTE工程监理基本用表填写范本10致：填写全称（与合同使用名称一致）（建设单位）根据施工合同约定，经审核编号为工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意支付该款项共计（大写）（小写：）。其中：1.施工单位申报款为：2.经审核施工单位应得款为：3.本期应扣款为：4.本期应付款为：附件：1.施工单位的工程款支付申请表附件：2.已完成工程量确认表、已安装设备明细表（根据工程设计文件、施工现场实况，由施工单位制表，监理工程师审核确认）。附件：3.合同相关页、财务入账单、发票、审计定案表等（这些要求应根据交易双方的工程财务规定提供）表A.0.8工程款支付证书说明本表是项目监理机构收到施工单位《工程款支付申请表》后，根据施工合同约定对相关资料审查复核后签发的工程款支付证明文件。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：致：全称（项目监理机构）LTE工程监理基本用表填写范本11我方已完成XXX（与设计文件名称一致）工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。附：□施工组织设计□专项施工方案□施工方案施工项目经理部（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：1、施工组织设计（方案）符合设计及规范要求，经审查合格。2、按以下要求补充修改后再报：专业监理工程师（签字）年月日审核意见：1、同意按施工组织设计（方案）施工。或2、按以下要求补充修改后再报：项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖执业印章）年月日审批意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案）：1同意；2不同意；3按以下要求补充修改：表B.0.1施工组织设计/（专项）施工方案报审表说明（1）工程施工组织设计/（专项）施工方案，应填写相应的单位工程、分部工程、分项工程或与安全施工有关的工程名称。（2）对分包单位编制的施工组织设计/（专项）施工方案均应由施工总承包单位按规定完成相关审批手续后，报送项目监理机构审核。建设单位（盖章）建设单位代表（签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。表B.0.2开工报审表工程名称：XXX（与设计文件名称一致）编号：LTE工程监理基本用表填写范本12致：全称与合同使用名称一致（建设单位）全称与合同使用名称一致（项目监理机构）我方承担的XXX（与设计文件名称一致）工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。附件：证明文件资料1.LTE设备工程开工条件检查记录表设计交底和图纸会审已完成；2、施工组织设计已由总监理工程师签认；3、施工单位现场质量、安全生产管理体系已建立，管理及施工人员已到位，施工机械具备使用条件，主要工程材料已落实；4、进场道路及水、电、通信等已满足开工要求。施工单位（盖章）项目经理（签字）年月日审查意见：同意、或不同意、或按以下要求补充后再报。项目监理机构（盖章）总监理工程师（签字、加盖纸业印章）年月日审批意见：同意、或不同意、或按以下要求补充后再报。表B.0.2开工报审表说明（1）表中证明文件资料是指能够证明已具备开工条件的相关文件资料。（2）一个工程项目只填报一