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1附件一煤炭生产许可证申请表（井工矿）申请单位（盖章）：地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订2企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编号有效期年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号有效期年月日至年月日矿长资格证发证机关编号有效期年月日至年月日特殊工种工种瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工持证人数总人数：持证人数：持证率：％批准采矿范围（可附加表）拐点编号ＸＹ拐点编号ＸＹ192103114125136147158163开采标高（m）上限（m）井田面积(km2)下限（m）煤田地质勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿井最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层层数煤层倾角（度）—可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤层煤层编号间距（m）—————原始保有资源储量（万吨）原分类标准总量工业量可采量现分类标准总量储量基础储量资源量4开采设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工人数(人)设计全员工效(吨/工）主井井口坐标X:Y:Z:开拓方式现采水平(m)采煤方法主要采煤工艺提升方式通风方式矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局调度通讯方式井上下矿内外5资源回收煤炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)与煤共生伴生主要资源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护矿井环境影响评价制度执行情况审批单位批准文号矿井执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏设计恢复治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建井开工日期年月日矿井竣工验收日期年月日矿井竣工验收单位验收批准文号6企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日7省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日8附件二煤炭生产许可证申请表（露天矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订9企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证发证机关编号有效期年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号有效期年月日至年月日矿长资格证发证机关编号有效期年月日至年月日特殊工种工种安检员爆破员司炉工电钳焊工钻铲吊司机卡车司机持证人数总人数：持证人数：持证率：％批准采矿范围（可附加表）拐点编号ＸＹ拐点编号ＸＹ1921031141251361471581610开采标高（m）上限（m）矿田面积(km2)下限（m）煤田地质勘探报告报告名称提交单位审批单位审批文号煤种主要开采煤种煤层灰分（%）煤层硫份（%）矿坑最大涌水量（m3/h）瓦斯等级可采煤层层数煤层倾角（度）—可采煤层总厚度（m）最大：最小：平均：主要可采煤层煤层编号间距（m）—————原始保有资源储量（万吨）原分类标准总量工业量可采量现分类标准总量储量基础储量资源量11开采设计工程名称设计单位设计时间审批单位审批文号设计能力(万吨/年)设计服务年限(年)职工人数(人)设计全员工效(吨/工）开拓方式现采水平(m)运输方法主要采煤工艺矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局调度通讯方式井上下矿内外12资源回收煤炭设计资源回收率(%)设计采区回采率(%)与煤共生伴生主要资源品种/储量设计开发回收率（%）灾害预防措施灾害预防计划编制与实施隐患排查与治理安技措费用提取与使用重大灾害预防措施审批单位生态环境保护煤矿环境影响评价制度执行情况审批单位批准文号煤矿执行“三同时”制度情况环保工程验收单位批准文号土地破坏设计恢复治理率（%）工业广场绿化系数（%）设计系数实际系数污染物处理设施管理设施运行率（%）设备完好率（%）建矿开工日期年月日矿坑竣工验收日期年月日矿坑竣工验收单位验收批准文号13企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日14省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日15附件三煤炭生产许可证延续申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订16企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标Ｘ：Ｙ：Ｚ：井田面积（km2）开采煤层开采深度(m)生产能力（万吨/年）设计：核定：矿井储量储量类别储量（万吨）基础储量（万吨）资源量（万吨）设计利用矿井剩余累计动用采出量损失量服务年限（年）原设计：尚可服务：采区回采率（％）设计：实际：采矿许可证编号有效期限年月日至年月日安全生产许可证编号有效期限年月日至年月日原煤炭生产许可证编号有效期限年月日至年月日矿长资格证编号有效期限年月日至年月日申请延续文件名称文号申请延续时间年月日至年月日17延续申请的原因及依据矿井主要生产系统提升运输通风排水供电生产布局完善不完善存在的主要问题及整改情况18企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日19省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日批准延续的煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日20附件四煤炭生产许可证变更申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订21企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址主井坐标Ｘ：Ｙ：Ｚ：井田面积（km2）开采煤层开采深度（m）剩余基础储量（万吨）剩余储量（万吨）核定能力（万吨/年）尚可服务年限（年）采矿许可证编号有效期限年月日至年月日安全生产许可证发证机关编号矿长资格证编号有效期限年月日至年月日原煤炭生产许可证编号有效期限年月日至年月日变更项目项目原因依据22企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日23省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日新煤炭生产许可证编号有效期年月日至年月日24附件五煤炭生产许可证注销申请表申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订25企业名称法人代表矿井名称矿长姓名经济类型隶属关系详细地址采矿许可证编号有效期年月日至年月日安全生产许可证编号有效期年月日至年月日矿长资格证编号有效期年月日至年月日申请注销的煤炭生产许可证号编号原有效期设计利用资源储量（万吨）基础储量累计采出量（万吨）资源量累计损失量（万吨）剩余资源储量(万吨)基础储量资源量注销原因批准文件批准单位批准日期年月日26企业审查意见矿务局（公司）初审意见（公章）年月日煤矿企业上级集团公司审查意见（公章）年月日县(市)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日市(地)级煤炭行业管理部门初审意见（公章）年月日省级煤炭行业管理部门意见（煤炭生产许可证专用章）年月日27附件七煤炭生产许可证年检申请表（井工矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订28一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月安全生产许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间年月年月日特种作业人员持证情况岗位瓦检员安检员放炮员绞车司机采煤机司机电钳工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设计上年度实际开采行为(有或无)超层超深越界承包开采转包开采租赁开采调度通讯井上下畅通不畅通矿内外畅通不畅通图纸绘制填图有没有规范不规范及时不及时井田地形地质图井上下对照图采掘工程平面图通风系统图供电系统图排水系统图井下避灾路线图水文地质图29三、主要生产系统状况（一）矿井提升系统自检人员签名：主提升设备（填写有效或无效）是否定期进行技术性能测试()①防止过卷装置（）②防止过速装置（）③限速装置（）④闸间隙保护装置（）⑤松绳保护装置（）⑥满仓保护装置（）⑦过负荷和欠压保护装置（）⑧深度指示器失效保护装置（）⑨减速功能保护装置（）⑩各种记录是否齐全（）（二）矿井运输系统自检人员签名：（1）矿井运输设备选型是否合理（）安全保护装置是否齐全可靠（）（2）斜井提升运输（是否齐全灵敏可靠）挡车器（）卧闸（）超速吊梁（）（三）矿井通风系统自检人员签名：(1)系统(是或否)完整独立（）分区通风（）井下爆破材料库有独立通风系统()(2)实现机械通风（有或无）具有同等能力的2套主要通风机（）风量满足生产需要（）高瓦斯矿井抽放瓦斯和监控系统（）防尘和消防管路系统（）各项检测和测定记录（）各项审批和管理制度（）（四）矿井排水系统自检人员签名：（1）地面防排水（有或无）井口和工业广场（）疏水、防水和排水系统（）(2)井下排水(是或否）排水能力满足需求（）有工作、备用和检修的水泵（）联合排水试验、水泵性能测试记录和报告（）雨季“三防”记录（）（五）矿井供电系统自检人员签名：(1)双回路(是或否）矿井和井下中央变电所、主排水泵、主通风机、提升绞车等有且安全可靠（）6万吨以下矿井无双回路，但有满足通风排水和提升的电源（）（2）有关接线和电器状况（是或否）井上、下供电分离，是否有地面中性点直接接地的变压器或发电机向井下供电（）矿用防爆型电气设备有失爆现象（）“三大”保护是否齐全、可靠（）30四、生态环境保护自检人签名：（一）污染物排放达标情况（以当年监测报告或统计数据为准）锅炉、窑炉排放污染物符合排放标准情况（按台计）烟尘达标率（%）SO2达标率（%）矿井水外排达标率（%）矿井水综合利用率（%）工业广场厂界噪声达标（是、否）风井场地厂界噪声达标（是、否）煤矸石储存符合标准（是、否）煤矸石综合利用率（%）（二）土地破坏及恢复治理当年地表塌陷面积（m2）当年恢复治理率（%）（三）环境污染治理设施运行及基础建设治理设施运行率（%）治理设备完好率（%）工业广场绿化系数（%）清洁生产（是、否）环境管理、环境监测机构及其管理制度健全（是、否）（三）当年建设项目环境管理进行矿井改扩建（技术改造）工程（是、否）改扩建（技术改造）工程执行环境影响评价（是、否）改扩建（技术改造）工程执行污染防治“三同时”（是、否）五、煤矿自查结果评定主要问题：参加自检部门负责人签字矿安全监察部门矿技术管理部门矿长年月日年月日年月日自查评定等级（√）合格（）基本合格（）不合格（）31六、煤矿企业（分公司）自检意见自检人员签字：（公章）年月日七、上级主管部门或集团公司初审意见审查人员签字：（公章）年月日八、颁证机关审查意见审查人员签字：（年检专用章）年月日32附件八煤炭生产许可证年检申请表（露天矿）申请单位（盖章）地址：邮编：负责人签字：联系人：联系电话：申请日期：年月日国家发展和改革委员会制订33一、有关持证情况自检人员签名：煤炭生产许可证编号有效期限年月至年月采矿许可证编号有效期限年月至年月矿长资格证矿长姓名发证机关发证时间安全生产许可证编号有效期限年月至年月特种作业人员持证情况岗位安检员爆破员司炉工卡车司机钻铲吊司机电钳焊工在岗人数持证人数二、煤炭生产情况自检人员签名：核定生产能力（万吨/年）上年度实际产量（万吨）煤炭资源利用情况采区回采率（%）设