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同济大学MBA《质量管理》研讨报告从上海“11.15”事件看企业的质量与安全问题年级：09级4班小组成员：报告时间：2010年12月30日•研讨选题：质量与安全往往纠缠在一起，难以分开。为什么？请从上海“11.15”事件出发讨论企业的质量与安全问题，提出分析和解决问题的方案。研讨报告摘要：（500字以内）上海“11.15”大火是一场惨痛的灾难，是一起重大的安全事故。从大量的安全事故本身原因来看，我们发现这样一个事实：那就是安全事故多发生在生产过程中，而且，许多安全问题的根源就是质量问题。因此质量与安全是有密切关系的。产品质量、工程质量、工作质量是安全的最基本的、最起码的、最重要的要求。这个问题不解决，安全问题就得不到根本的解决。小组分工：姓名角色对研讨报告的贡献签名组长案例分析，解决方案，报告编写成员案例讨论，报告的复核成员案例讨论成员案例讨论成员案例讨论成员案例讨论成员案例讨论目录（范例参考）1引言1．1研讨主题与意义1．2研讨思路2．质量与安全的关系3.上海“11.15”事故分析4．企业如何解决或避免类似的安全事故5．小结附1质量与安全保证计划模板附28D报告格式模板1.引言1.1研讨主题与意义这次研讨的主题是质量与安全的关系。众所周知，2010年11月15日，上海静安区胶州路的教师公寓发生大火，造成58人死亡，36人失踪，几十人受伤。这是一起性质十分恶劣的安全事故。从狭义的质量方面，导致这起安全事故的直接原因是施工方在工程中忽视了工程质量问题。从广义的质量观点，我们政府好心做了坏事，政策执行、运作等方面有重大质量问题。我们这次选择这个案例进行讨论就是为了找出问题的深层次原因，避免再次悲剧的再次发生。1.2研讨思路通过论证质量与安全的关系，对事故原因进行分析2．质量与安全的关系质量安全谁第一？实际上，质量和安全不是一对矛盾的两个方面，也不是同一范畴的不同层次的概念，不存在“谁第一”的问题。产品质量、工程质量、工作质量是安全的最基本的、最起码的、最重要的要求。这个问题不解决，安全问题就得不到根本的解决。质量和安全的关系，还表现在具有如下许多共同点上。1、都具有全员性的特点。全面质量管理的基本要求就是全员参与，也就是上至公司的一把手，下至一位普通的保洁员工，人人关心产品质量，人人做好本职工作。所谓安全，首先是人的安全，每个员工都存在安全的不定因素；公司要求所有员工都遵守规章制度，特别是安全规则，才可能避免安全事故发生。2、都需要领导重视、领导带头。ISO9000标准规定的质量管理的八项基本原则，第二项就是“领导的作用”，如果各级领导不重视安全工作，就是极大的安全隐患。各级领导不下决心，安全隐患就不能从根本上消除，安全事故就可能随时发生。3、对公司都具有生死兴衰的作用。某个产品的质量出现问题，可能导致整个市场的崩盘。而经常发生安全事故的企业，也没有公司愿意与其合作。4、都必须从技术和管理两方面下工夫。如果技术和管理不到到位，就存在相应的质量和管理问题。就像一台年久失修的车辆，既不能保证车辆本身质量要求了，也不能保证行车的工作质量，更不能保证驾车、乘车人员的人身安全。5、都强调按规章制度办事。违反规章制度和操作规程，不仅可能引发质量问题，而且可能引发安全事故。因此，质量工作和安全工作都必须进行“法制”，每个员工做的每件事情，都必须严格按规章制度和操作规程办事，遵守工艺纪律。6、都面临着事故的处理问题。不管是质量还是安全，一旦出了问题，都可能造成严重后果。谁也不希望有事故发生，特别是不希望重复发生。不管质量事故还是安全事故，造成严重后果的都可能触犯刑律，都可能被追究刑事责任。（如“11.15”事件，已经有16个人因此被批捕，后续可能会有更多直接或间接责任人或被捕）7、质量工作和安全工作都涉及对人的管理，都需要做好人的思想工作，都需要研究人的生理和心理；两者都反对单独追求生产进度，都有一定的独立性，都有一定的否定权等。现在我们越来越多的企业意识到了质量与安全的重要性3.上海“11.15”事故分析从这次的火灾事故，我们可以发现以下问题：1．工程存在分包问题，总包方对分包方的资质没有进行审核或者明知道资质有问题，仍坚持分包。（分包方施工资质列入上海市的黑名单）2．施工方没有专业人员对工程的质量与安全进行监控3．是否有专门的部门或人员对施工材料的供应方进行审核，来料是否有检验，检验是否合格（防护网，脚手架，涂料等等）4．没有对特殊过程和工序进行控制（如焊接就属于特殊工序）5．对施工人员是否进行过从业资质审核（如焊工要有焊工证），是否在施工前对其进行专业的培训，如质量培训，安全培训，岗位职责培训，操作规范等6．施工人员是否在良好合适的工作环境下进行施工。从媒体上了解到的信息是，施工现场脏乱差，易燃品随意丢弃。在糟糕的工作条件下，操作人员心情紧张，心理压力加重，必然影响其操作的规范性，也就必然危及施工的质量，从而导致安全事故。正因如此，ISO9000标准才将基础设施和工作环境作为重要的质量管理体系要素。在ISO9004∶2000标准中，明确规定管理者应当“营造适宜的工作环境”，包括考虑“安全规则和指南”、“人类工效”、“热度、湿度、光线、空气流动”、“卫生、清洁度、噪声、振动和污染”等。其目的为了管理规范化、程序化、制度化，为保证质量、安全本提供人性化的工作环境。（没有按照环境，职业健康安全体系，对施工环境和施工人员进行保障）7．是否对该项目做过质量与安全保证计划，是否对项目中可能存在的安全或质量问题进行过分析8．没有对危险源（因素）进行标示和没有设立独立区域存放危险源。危险源（因素）辨识覆盖工程的施工、产品及服务活动的全过程，包括所涉及的作业场所内的设备、设施、施工材料，施工过程、工作环境、人员活动、临时构筑物、辅助设施等。（如保温材料是易燃的，可是现场没有有醒目的标示，提醒施工方和居民注意安全）9．施工方案是否经过论证（工程是否可以分段施工，而不是整个大楼包裹好易燃物后再粉刷外墙），安全可行10．施工是否对工程中的各个环节可能造成的问题和事故可能造成的后果进行风险评估（5级评估法，风险级别四级以内（含四级）的危险源为重大风险源，要进行重点监控）11．监理单位发现问题，是否对施工方提出整改意见或改进措施，是否有对改进措施进行跟踪，控制（没有跟踪，没有监督，导致问题失控）12．是否有制定应急预案并对相关人员进行培训，一旦事故发生时，能有效地防止事故扩大和迅速抢救受灾遇难人员。同时避免和消除对环境产生的重大影响。（施工人员在发现着火后，马上逃走，而不是报警并通知疏散人群）13．施工现场是否有必需的应急设备：应急照明，消防设备，通讯设备和工器具、应急用品等。（失火大楼里没有消防报警装置和消防喷淋）,4．企业如何解决或避免类似的安全事故解决方案可以从以下着手：1．任何一个项目或工程实施之前都要撰写质量与安全保证计划，明确每个部门，每个岗位的职责。2．建立并存的质量、安全长效管理机制。企业应该层层建立专门的、长效的质量与安全管理机构，选拔懂技术、会管理、精通质量体系，安全意识高、责任心强、思想品德优的人才，组建专门的管理队伍，就像财务会计、计划统计、工程技术人员一样，有专门的岗位，有工作名份，使之成为专门的、长效的管理机构，将质量与安全管理当成一种专业，作为企业的一种文化的高度来重视，实现质量与安全管理的可持续发展，为企业发展奠定坚实的基础。3．设立专门的部门或人员（采购部）制定对工程分承包、劳务分承包、原材料等选择的要求，对供方进行评审、对合格供方进行动态控制，明确进货验收标准与方法，确保采购产品符合规定要求。4．有专门的部门（HR）对从业人员进行资质审核（如焊工需有劳动部门颁发的焊工证）5．有专门的部门（HR）撰写培训计划，并按照该计划对从业人员在正式工作之前进行培训并考核，培训应包括如质量，安全，岗位职责，操作流程，操作规范等。正式工作之后，仍需定期对员工进行相关的培训并考核。质量与安全方针与目标应该挂于醒目的位置，让所有的工人都能看到。如果有条件，应该将岗位职责以及正确的操作流程，操作规范等贴在各个工位上，方便员工按照要求操作。同时应将错误的操作贴在醒目的公共区域，提醒所有人注意避免重复犯错。6．制定持续改善计划，制定预防与纠正措施，潜在不合格进行预防，对实际发生的不合格原因进行消除（8DReport）。此外，不合格因素消除了，但还是要对其进行跟踪，监督与控制，确保不会再次发生。（定期记录）7．利用FMEA对施工过程进行分析（PFMEA）,每个生产过程的改进都可以对最终产品的质量起到重要作用，也可对避免安全事故起到积极的作用。8．定期召开质量与安全例会（中层干部以上至少每月召开一次，班组，小组可以每周召开一次，每年一次全员大会）并且要有记录。9．要在特定区域摆放危险源并有醒目标识10．任何一个项目在实施之前都要进行全面的评估与分析，进行风险评估，避免事故的发生。11．引入健康、安全与环境（HSE）管理体系，就是运用了质量管理的理论和方法。如在安全生产条件不具备的情况下，员工有拒绝生产的权力、还应有监督他人特别是领导违反安全管理规章制度的权力。特别是发现重大安全隐患时，安全监督员应有权暂停生产，并对一些严重影响安全或可能造成重大安全事故的过程应进行记录，保证生产严格按照HSE管理体系要求实施各项安全管理工作。5．小结质量工作和安全工作关系密切，二者完全可以相互借鉴，联合开展工作，尤其应对某些双方都要管的工作进行统一部署和安排。例如生产现场的整洁文明生产，从质量管理角度看，环境是影响产品质量的一个重要因素，因此要搞好；从安全角度看，乱堆和乱放、污染严重，正是事故隐患之一，因此也要整顿。我们应该看到，有些企业在重视质量的过程中，也正在慢慢重视生产过程中的安全管理，不少企业在日本的环保管理5S管理（整理、整顿、清扫、清洁、素养）的基础上提出了6S管理（整理、整顿、清扫、清洁、素养、安全）。我们希望有更多的企业可以投入到全面的质量与安全管理中去。将来，不要再让我们看到像“11.15”悲剧的再次发生。附件1.质量和安全保证计划模板一、编制目的和适用范围1.1编制目的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx1.2适用范围xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx二、责任本项目施工方负责的内容:xxxxxxxxxxxxxxxxx本项目业主方负责的内容：xxxxxxxxxxxxxxxx三、质量安全方针及目标3.1质量管理体系总要求xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx3.2质量方针和质量目标3.2.1质量方针xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx3.2.2本项目的质量目标及具体目标值xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx四、质量管理体系4.1项目部组织机构4.2管理岗位职责4.2.1项目技术组组长xxxxxxxxxxxxxxx4.2.2总工程师xxxxxxxxxxxxxxx4.2.3总会计师xxxxxxxxxxxxxxx4.2.4工程部xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx4.2.5行政后勤部xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx4.2.6技术质量部xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx4.2.7材料部xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx4.2.8核算部技术组组长施工作业组副组长核算部材料部技术质量部行政后勤部办公室工程部总会计师总工程师xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx五、资源管理5.1人力资源xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx5.2工作环境5.2.1工作环境xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx