药品生产许可证登记表

登记编号：药品生产许可证登记表申请单位：（公章）所在地：省、自治区、直辖市填报日期：2003年11月25日受理日期：2003年11月25日国家药品监督管理局制2填报说明一、企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商行政管理部门核准的内容填写。二、生产地址应按企业药品生产的实际地址填写，有一处以上生产地址的，按顺序依次填写生产地址和生产范围。例如：企业名称：XXXX制药有限公司注册地址：XX市XX区XX路XX号1、生产地址：XX市XX区XX路XX号生产范围：片剂、胶囊剂、颗粒剂、原料药（***）2、生产地址：XX市XX经济技术开发区生产范围：冻干粉针剂、大容量注射剂三、固定资产计算单位：万元，平方米。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。四、电话号码前标明所在地区长途电话区号。五、《药品生产许可证号》编号和生产范围统一按国家药品监督管理局统一规定的编号方法及分类填写规定填写。《药品生产许可证号》编号由各省级药品监督管理部门填写。六、药品生产许可登记编号及登记日期由各省级药品监督管理部门填写。登记编号为：省、自治区、直辖市简称十年号十四位数字顺序号。七、《药品生产许可证》登记表填写一式两份，应内容准确完整，字迹清晰。3企业基本情况登记表企业名称注册地址药品生产许可证编号药品生产企业许可证编号单位代码注册地址邮编企业类型三资企业外方国别或地区企业始建时间2003-11-259:24:45最近更名时间2003-11-259:24:45法定代表人职称所学专业企业负责人职称所学专业质量负责人职称所学专业生产负责人职称所学专业职工人数(人)其中：技术人员高级职称（人）初中级职称（人）研究生学历（人）大学本科专科学历（人）固定资产原值（万元）固定资产净值（万元）厂区占地面积（平米）建筑面积（平米）原料药注册品种数制剂注册品种数其它注册产品数常年生产品种数联系人电话传真E-mail备注4企业基本情况登记表生产地址和生产范围：5生产剂型登记表企业全部制剂剂型、原料药车间、中药提取车间、生物制品品种、其它产品名称年生产能力计算单位制剂生产线数（条）已取得药品GMP证书号备注注：填写空间不够，可另加附页。6生产品种登记表药品名称制剂剂型或原料药规格药品批准文号注：填写空间不够，可另加附页7通过其他国家药品生产质量管理规范认证情况表通过认证时间国家名称认证机构名称品种名称8药品生产许可证审核表市级药品监督管理部门审核经办人:年月日审核人:年月日核准人:年月日省级药品监督管理部门审核经办人:年月日审核人:年月日审批人:年月日9变更记录变更内容变更日期10年检记录年度年检记录年检日期