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课程作业：挑战者号事件是可以避免的一、案例简要介绍1986年1月28日，美国挑战者号载人宇宙飞船发射失败，造成7个美国人丧生。事件发生后对事故的分析得出证据：这些宇航员在最初的爆炸中是可能幸存的，而最终导致他们丧生的原因可能是宇宙飞船遇到水时产生的压力和低温状态下不能提供所需的指标而造成系统失灵所造成。摩顿—西奥科是本次飞船发射推动机器的经理人。其工程师们知道系统存在的技术问题，对此次发射充满疑议。管理人员对此也有所了解，但他们一方面感到了来自NASA（国家宇航局）的发射压力，另一方面是基于以前执行类似任务时并未出现问题的侥幸心理，因此，领导者们在工程师们未参与决策的情况下，下达了发射命令。悲剧发生了。----挑战者号事件可以避免吗?1986年1月28日飞赴太空的挑战者号宇宙飞船失事，是当时最具爆炸性的新闻，直至今日，人们想起这一事件任不免感到痛心。7名优秀的宇航员在事件中丧失了生命，而隐藏在事故背后的故事却令人深思。挑战者号事件所显现的故事是这样的：情节－．挑战者号任务主要由两个复杂的系统组成：技术系统和管理系统。情节二．技术上的问题O型圈设计有误，会在压力和低温下因不能提供所需的指标而失灵。摩顿-西奥科工程师和管理者们都很清楚这个问题。情节三．工程师们即推进机器的经理人对发射表示疑议，并对管理者提出了在低温下可能出现的问题。罗杰.贝奥斯波利，最反对发射的工程师之一，陈述了他所得知的情况，似乎是这样说的：“走开，别烦我们。”他说他感到无助。另一个工程师则被告知别管闲事。情节四．管理人员感到了来自NASA的发射飞船的压力并且需要关心悬而未决的合同。情节五．管理人员和工程师们都知道这个问题，但没有人员因此而丧生。情节六．没有人愿做阻止发射的“坏家伙”。情节七．工程师们在决策时被排除在外，管理人员下达了发射命令。情节八．悲剧发生了。挑战者号事件是可以避免的挑战者号航天飞机灾难于美国东部时间1986年1月28日上午11时39分（格林尼治标准时间16时39分）发生在美国佛罗里达州的上空。挑战者号太空梭升空后，因其右侧固体火箭助推器（SRB）的O型环密封圈失效，毗邻的外部燃料舱在泄漏出的火焰的高温烧灼下结构失效，使高速飞行中的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后的第73秒解体，机上7名宇航员全部罹难。挑战者号升空从佛罗里达州看见的挑战者号太空梭事故挑战者号开始解体在发射后第73秒时解体罹难的7名宇航员，从前到后，从左到右为：迈克尔·史密斯、迪克·斯科比、罗纳德·麦克内尔、鬼冢承二、克丽斯塔·麦考利夫、格雷戈里·贾维斯和朱迪丝·伦斯尼克。这次灾难性事故导致美国的航天飞机飞行计划被冻结了长达32个月之久。在此期间，美国总统罗纳德·里根委派罗杰斯委员会对该事故进行调查。罗杰斯委员会发现，美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误是导致这次事件的关键因素。NASA的管理层事前已经知道承包商莫顿·塞奥科公司设计的固体火箭助推器存在潜在的缺陷，但未能提出改进意见。他们也忽视了工程师对于在低温下进行发射的危险性发出的警告，并未能充分地将这些技术隐患报告给他们的上级。美国“挑战者”号航天飞机的失事，是人类探索太空史上的一次悲壮的事故。通过对这个案例的分析，我们可以得出一些在组织领导决策和组织沟通中有用的经验。“挑战者”号航天飞机失事的原因既有技术方面的原因，也有决策沟通方面的原因，而其失事的根本原因还是在于领导层决策的失误，这种影响虽然是间接的，但是其影响之大，已经远远超过其技术本身的原因。在这种情况下的决策机制，不可避免的将带来技术上的失误。因此，可以说决策的成败直接影响着整个航天局，而不仅仅是一次飞机的爆炸。下面，我将从“挑战者”号失事的技术原因，宇航局内部存在的决策沟通问题，以及对于此类问题避免此类措施应采取的措施等方面进行论述。一．“挑战者”号失事的技术原因根据罗杰斯委员会的研究报告，“挑战者”号的意外是由右侧固体火箭推进器尾部一个密封接缝的O型环失效，导致加压的热气和火焰从紧邻的外加燃料舱的封缄处喷出，造成结构损坏。O型环的失效则归因于设计上的缺陷，因而太容易损坏，以及发射那几天的低温都是潜在的因素。更明确地说，报告也考虑到了意外的成因。最明显的就是NASA与承包商的疏忽，莫顿·塞奥科公司承认了他们在设计上存在的缺陷。这使得罗杰斯委员总结挑战者号灾难是“一场肇由历史的事故”。根据以上材料，“挑战者”号失事的技术原因为：1．“挑战者”号失事的直接原因是右部火箭发动机上的两个零件联接处出现了问题，具体的讲就是旨在防止喷气燃料事时的热气从联接处泄露的密封圈遭到了破坏，这是导致航天飞机失事的直接技术原因。2．在航天飞机设计准则明确规定了推进器运作的温度范围，即40°F——90°F，而在实际运行时，整个航天飞机系统周围温度却是处于31°F—99°F的范围。同时，橡胶密封圈从来没有在50°F以下测验过，这主要是因为这种材料是用来承受燃烧热气的，而不是用来承受冬天里发射时的寒气的，而当时”挑战者”反射的时间却正好是在寒冷的冬天。二．对“挑战者”号失事的真正原因的分析罗杰斯委员会的研究报告中也强烈地批评了挑战者号发射的决策过程，认为它存在严重的瑕疵。报告明确地指出，NASA的管理层并不知道塞奥科公司最初对O型环在低温下的功能的忧虑，也不了解罗克韦尔国际公司提出的大量冰雪堆积在发射台上会威胁到发射的意见。报告最终总结出：“在沟通上的失败……导致了51-L的发射决策，是建立在不完善与时常误导的信息上的。冲突存在于工程数据与管理层的看法，以及一个允许航天飞机管理层忽略掉潜在的飞行安全问题的NASA管理结构之间。”美国众议院科学与技术委员会（CST）也召开一场听证会，并在1986年10月29日发表了他们关于挑战者号事故的报告：“……委员会认为，导致挑战者号事故的根本原因，并非是罗杰斯委员会结论中所指出的拙劣的沟通或基本的程序。更确切地说，基本问题在于NASA高层与承包商人员多年来拙劣的技术决策，他们未能果断地行动，去解决固体火箭助推器接缝存在的日益严重的异常。”根据以上材料，我们可以看出，造成挑战者号失事的真正原因是美国国家航空航天局（NASA）的组织文化与决策过程中的缺陷与错误，具体的是存在以下三方面的问题：1、管理沟通的问题沟通在整个航天局以及在航天局与外部的沟通上都存在严重的不足。如在跟塞奥科公司的沟通上，存在着等级优越的观念，这是根本不适合于组织发展的。根据记载，过低的温度让莫顿·塞奥科公司的工程师感到担心，在27日晚间的一次远程会议上，塞奥科公司的工程师和管理层同来自肯尼迪航天中心和马歇尔航天飞行中心的NASA管理层讨论了天气问题。部分工程师，如比较著名的罗杰·博伊斯乔利，再次表达了他们对密封SRB部件接缝处的O型环的担心：即，低温会导致O型环的橡胶材料失去弹性。他们认为，如果O型环的温度低于华氏53度（约摄氏11.7度），将无法保证它能有效密封住接缝。他们也提出，发射前一天夜间的低温，几乎肯定把SRB的温度降到华氏40度的警戒温度以下。但是，莫顿·塞奥科公司的管理层否决了他们的异议，他们认为发射进程能按日程进行。2、组织内部本身的从众情绪较重，而责任心较弱组织内部本身的从众情绪较重，根据记载，由于低温，航天飞机旁矗立的定点通信建筑被大量冰雪覆盖。肯尼迪冰雪小组在红外摄像机中发现，右侧SRB部件尾部接缝处的温度仅有华氏8度（摄氏-13度）：从液氧舱通风口吹来的极冷空气降低了接缝处的温度，让该处的温度远低于气温，并远低于O形环的设计承限温度。但这个信息从未传达给决策层。冰雪小组用了一整夜的时间来移除冰雪；同时，航天飞机的最初承包商罗克韦尔国际公司的工程师，也在表达着他们的担心。他们警告说，发射时被震落的冰雪可能会撞上航天飞机，或者会由于SRB的排气喷射口引发吸入效应。罗克韦尔公司的管理层告诉航天飞机计划的管理人员阿诺德·奥尔德里奇，他们不能完全保证航天飞机能安全地发射；但他们也没能提出一个能强有力地反对发射的建议。正如得克萨斯州立大学得名誉校长汉斯所说：“我相信在每一次独立的发射中有一些分部门的工程师不会起来说‘别发射’，因为人人都会因此遭到议论。”由此可见，在宇航局的员工们的从众压力多么的严重，所有人员缺乏必要的责任心。3、决策存在的问题正如前面所说，“挑战者”号失事的根本原因在于决策问题，而非仅仅是技术上的问题。那么，究竟在“挑战者”号事件中存在哪些决策上的问题呢？对于在按照规定准时飞行、节约成本与安全飞行的决策上存在严重的失误。宇航局选择了前者，这个决策是一个重大的失误。宇航局根本没有考虑到在这个问题上哪一个更加重要。宇航局宁可选择有缺陷的工具飞行，也不愿接受27个月的修改计划。根据记载，发射前就是否发射讨论进行了近5个小时，宇航局终于表示，它不会不听火箭设计者的建议而强行发射。就在这个时候，瑟奥科尔公司副总裁请求暂停会议5分钟。接着，塞奥科总裁杰里•马森就开口说：“我们必须作出一个可操作的决定”。公司内部的讨论持续了不是5分钟而是30分钟。包括博伊斯乔利在内的工程师被排除在外，4名高级经理投票赞成发射。博伊斯乔利站起来，抓起那张被烧毁的“O圈”的照片，放到4名高级经理面前的桌子上。但他们连看都不看。老板随即接通了电视会议，通知宇航局，塞奥科的态度有了变化，“挑战者”可以发射。在随后的一段时间里，宇航局一直在询问塞奥科公司关于发射的问题，但就是没有问一问塞奥科高层为什么突然改变了主意，他们只是请塞奥科公司把他们改变主意的原因写成文字。其次是决策的环境问题。我们不难看到，整个决策环境其实都有压力，压力既有外部的，又有外部的，宇航局想在里根总统发表国情咨文前把航天飞机送上天。这显然是承受着巨大的压力。尽管这种压力并不能够得到当局的承认，但是确实存在。三．针对上述问题应采取的措施1、解决沟通障碍在案例中，我们可以看到在决策时，无论是上下级之间，还是同级之间都缺乏有效的沟通。造成沟通的阻碍主要是由于宇航局的骄傲自大，以及成功先例的影响，总认为自己代表着最高尖端的技术，根本不需要别人的建议和警醒。比如在1985年7月塞奥科公司的一个非官方组织被通知研究并且解决密封圈的腐蚀问题。但在这次会议中，宇航局的官员根本就不采纳他们的意见，会议搞的是一塌糊涂。博伊斯乔利说：“科尔斯特根本就没有真正的意识到这个问题。我们努力解释给他听，但是他却不想听，我猜想他可能感觉我们就像在狼嚎一般”。甚至在发射前一天晚上，马歇尔中心的专家们的确认真地听取了博伊斯乔利和他的同事关于推迟发射的分析，但他们感觉，他们听到的都是一些情绪化的东西，理性的东西太少。因此，应该建立一个健全的沟通机制，建立一个专门的情报机构，专门收集重要的信息，组织的每一个成员都可以向这个部门汇报他们的情况，传递他们的信息，而不用考虑他们的建议是不是能够被上级采纳。这样既减少了信息传递的层次，又避免了信息的失真。宇航局应该考虑到自己的情况，根据实际情形采取自己的措施，而不能对外部的一些非科学的政策采取附和及妥协的态度。要实事求是，走自己的路，即使受到外部的压力，都应该跟相应的机构进行充分的沟通，让他们明白利弊，权衡利弊，让外部充分理解自己的苦衷。2、避免决策失误决策过程中忽视细节方面的问题，不能作到全面的考虑，一些很细微的问题关键性问题没有能够引起足够的重视，导致了一些不良的后果，而这些后果却正是导致挑战者号失事的原因。要使宇航局的每一个人都意识到安全飞行的重要性，并且要始终贯彻这个观念，并讲此作为一个基本的价值观贯彻到每一位员工的脑子里。为了让组织内的沟通渠道畅通，应该避免信息渠道的多重化，尽量缩短沟通层级，防止信息传递的失真。管理层应该广泛听取员工的意见，并且鼓励他们多提有价值的意见。决策时应该作到全面考虑，不放过一丝细节的东西，尤其是对关键的技术问题，要严格把关，不能只凭经验。3、应对从众现象面对严重的从众现象，特别使对于管理层级来说，要有相当的判断能力，相反，应该鼓励那些有异议的人发表他们的不同的看法及观点。毕竟，有反对才会有进步，在争议中前进才是最好的一种决策方法。在宇航