临床医学基础知识

《临床医学基础知识》考试大纲第一节概述（一）体液的量、分布及组成体液：指身体内的液体，包括细胞内液和细胞外液。1）成年男性体液占体重的60%（女性50%）；成分为水、电解质。新生儿体液占体重的80%。①细胞内液：男性占体重的40%，女性占35%。②细胞外液：占体重的20%，血浆占5%，组织间液占15%。2）组织间液：指细胞外液中非血管内液体存留。包括:①功能性组织间液：与细胞内液和血管内液有交换，在维持机体水、电解质平衡上起关键作用；②非功能性组织间液：占体重的1%～2%，有关节液、消化液、脑脊液等，对维持机体水、电解质平衡作用小。3）渗透压：细胞外液＝细胞内液＝290～310mmol／L。（二）体液的代谢1.水代谢正常人每日水的摄入和排出量（体内、外水交换）摄入（ml）排出（ml）饮水1000～1500食物水700代谢水300尿量1000～1500皮肤蒸发500呼吸蒸发350粪便水150合计2000～25002000～2500体温每升高1℃，水分丧失增加100ml／d；肠排出：消化液8000ml／d，吸收98%，排出100ml／d。水的流动：水总是由低渗透压处流到高渗透压处。每日正常需水量:2000ml（补液时注意）2.钠代谢：正常人体钠总量为3700mmol。（1）钠摄入：食物，4.5g／d（含Na+约77mmol）。（2）钠排出：主要经肾排出（70～90mmol／d），少量随汗排出。（3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。（三）体液平衡的调节包括两个调节系统。1.下丘脑-神经垂体-血管升压素系统：渗透压升高时，通过调节使之正常。2.肾素-醛固酮-血管紧张素系统：血容量下降时，通过调节使之恢复正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量。（四）水、电解质平衡失调的防治原则1.防：补充每日需要量。2.治：纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在2～3日左右补足。第二节水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）水和钠等比例失调，血清Na+正常，细胞外液渗透压正常。1.病因（1）消化液的急性丧失：呕吐、瘘。（2）体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、烧伤、腹腔感染，丧失液体与细胞外液成分相同。2.临床表现（1）缺水表现：尿少、厌食、乏力、恶心、黏膜干燥、眼球下陷、不口渴。（2）休克表现：缺水大于体重5%时出现，大于6%～7%时严重。（3）常伴代谢性酸中毒。（4）丧失液体主要为胃液时，Cl-大量丢失，则伴发代谢性碱中毒。3.治疗（1）治疗原发病：减少水和钠的丧失。（2）补水、钠：平衡盐溶液或等渗盐水（必须含钠，否则：低钠血症）。①有血容量不足表现者:给上述溶液3000ml（60kg）。②血容量不足不明显者，给1/2～2/3，即1500～2000ml。此外，还应加上日需水量2000ml和日需钠量4.5g。（非常重要）（3）尿量超过40ml/h后，补钾。为什么？纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。钠平衡调节：多吃多排，少吃少排，不吃不排肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）水钠同失；缺水少于缺钠；血清钠低于正常；细胞外液低渗；细胞水肿；细胞外脱水。1.病因（1）胃肠道消化液持续丧失：反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻。（2）大创面慢性渗液。（3）肾排水和钠过多：用利尿剂，未补钠。2.临床表现程度缺NaCl/kg体重血清Na+（mmol/L）临床表现轻0.5g＜135缺钠表现：疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na+减少中0.5～0.75g＜130可出现休克：尿少，尿中不含Na+、Cl-重0.75～1.25g＜120神经系统表现：神志不清，肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵，甚至昏迷；休克表现（1）低钠缺水表现：头晕、视觉模糊、无力。（2）休克表现：脉快细、晕厥。（3）神经系统表现：神志不清、肌痉挛性痛、腱反射弱、昏迷。为什么出现这些症状？低渗性脱水的主要脱水部位：细胞外液对病人的主要威胁：循环衰竭3.治疗补Na+量（mmol）=[血钠正常值-测量值]×体重×0.6（女0.5）17mmolNa=1g钠盐（1）轻度和中度缺钠：先给一半量，加上日需要量4.5g，和日需水量2000ml，其余一半量，在第二日补充。（2）重度缺钠：出现休克者，应先补充血容量；静脉滴注高渗盐水（5%氯化钠溶液）200～300ml，尽快纠正血钠过低，根据病情再决定是否继续给予高渗盐水或改用等渗盐水。（3）缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。（宁酸勿碱!）（4）见尿补钾。经典习题：非常重要！患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。1.患者的水电解质紊乱属于A.等渗性脱水B.低渗性脱水C.高渗性脱水D.水中毒E.高钾血症『正确答案』B2.患者的缺钠属于A.轻度缺钠B.中度缺钠C.重度缺钠D.不存在缺钠E.以上均不正确『正确答案』A3.其第一天补钠量应是A.6gB.10.5gC.15gD.21gE.25.5g『正确答案』C『答案解析』补Na+量＝[血钠正常值-测量值]×体重×0.6（女0.5）＝（142－130）×60×0.5＝360mmol17mmolNa=1g钠盐。360mmol／17mmol/g＝21g先给一半量，即21/2＝10.5g，加上日需要量4.5g，共15g。4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为A.0.9%B.2%C.3%D.5%E.10%『正确答案』D5.当患者的尿量超过多少时可以补钾A.10ml/hB.20ml/hC.40ml/hD.50ml/hE.60ml/h『正确答案』C（三）高渗性缺水（原发缺水）水钠同失；缺水多于缺钠；血清钠升高；细胞外液高渗；细胞内脱水（自身输液）。内外交困，细胞内缺水明显.1.病因（1）摄水不足：鼻饲高浓度要素饮食、食道癌吞咽困难，高危病人给水不足。（2）失水过多：大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。2.临床表现程度缺水占体重（%）临床表现轻2～4仅有口渴中4～6极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加重＞6上述表现+脑功能（神经系统）障碍（躁狂、幻觉、谵妄）高渗性脱水的主要发病环节：ECF高渗主要脱水部位：ICF减少3.治疗静脉滴注低渗盐水：0.45%氯化钠溶液或5%葡萄糖+日需量水、钠。补充已丧失液体量的方法如下：（1）根据临床表现：每丧失体重1%,补液400～500ml；轻度缺水的缺水量占体重2%～4%，补水1000～1500ml；中度缺水的缺水量占体重的4%～6%，补水2500～3000ml。。（2）根据血钠浓度：补水量（ml）=[血钠测量值-血钠正常值]×体重（kg）×4。计算的补水量分两日补充，当日给一半量，勿忘补充日需水、钠量，尿量超过40ml／h后补钾。（四）水过多（水中毒或稀释性低血钠）钠不少，水过多（与低渗缺水鉴别），较少发生。水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。1.临床表现（1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。（2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。2.诊断：血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。3.治疗：立即停止摄水；应用渗透性利尿剂（20%甘露醇）静脉快速滴入或襻利尿剂（呋塞米）；静脉滴注5%氯化钠溶液，迅速改善体液的低渗状态和减轻脑水肿。预防重于治疗：对容易发生ADH分泌过多的情况时，如疼痛、失血、休克、创伤和大手术等，以及急性肾功能不全的病人和慢性心功能不全的病人，应严格限制入水量。习题精选1.等渗性缺水病人，给与补充液体治疗应首选A.等渗盐水B.平衡盐溶液C.10%葡萄糖D.5%葡萄糖E.5%碳酸氢钠『正确答案』B2.等渗性脱水的常见病因A.急性肠梗阻B.感染性休克C.肺炎高热D.慢性十二指肠瘘E.挤压综合征『正确答案』A3.高渗性脱水，下列错误的是A.缺水多于缺钠B.血清钠＞150mmol/LC.缺水超过体重的6%，可发生谵妄、昏迷、休克D.缺水量超过体重的4%，患者烦躁、尿量显著减少E.缺水量为体重的2%时，尿少、尿比重偏低『正确答案』E4.等渗性脱水多发生于A.水分摄入不足B.水分丧失过多C.渗透性利尿D.消化液急性丧失E.消化液长期慢性丧失『正确答案』D5.关于机体水钠代谢失调，下列叙述正确的是A.脱水就是指水分的减少B.低渗性脱水时尿钠可以消失C.高渗性脱水的治疗应以补盐为主D.各种原因引起的脱水都使体重减轻E.重度等渗性脱水需大量补液时以生理盐水为宜『正确答案』B6.下列叙述正确的是A.高渗性脱水常有细胞内水肿B.等渗性脱水主要是细胞脱水C.低渗性脱水易发生休克D.重度低渗性脱水口渴极明显E.重度高渗性脱水易出现神经系统症状『正确答案』E7.高渗性缺水的治疗一般用A.单用等渗盐水B.等渗盐水和氯化钠C.平衡盐溶液D.5%葡萄糖盐水E.复方氯化钠溶液『正确答案』D8.细胞外液中最重要的阳离子是A.钠离子B.钾离子C.钙离子D.镁离子E.以上都不是『正确答案』A10.A.细胞内外液等量减少B.细胞内液显著减少，细胞外液正常C.细胞外液显著减少，细胞内液正常D.细胞内液显著减少，细胞外液轻度减少E.细胞外液显著减少，细胞内液轻度减少1.等渗性缺水时液体的容量改变为c2.高渗性缺水时液体的容量改变为d11.A.低渗性缺水B.等渗性缺水C.高渗性缺水D.低钾血症E.高钾血症1.急性大量丧失消化液后，脉搏细速，肢端湿冷，血压下降b2.高热大汗，病人口渴，烦躁c第三节钾的异常本节考点（1）低钾血症病因、临床表现和治疗（2）高钾血症病因、临床表现和治疗血清钾正常值为3.5～5.5mmol／L高钾血症：血钾5.5mmol／L低钾血症：血钾3.5mmol／L（一）低钾血症病因：1.摄入钾过少：长期进食不足；医源性：补液不补钾；2.排出过多：①经肾排出：利尿剂（排钾）、肾小管性酸中毒、盐皮质激素（醛固酮：保钠排钾）过多；②消化液丧失：呕吐、持续胃肠减压、肠梗阻、肠瘘等；3.细胞外钾向细胞内转移：大量输注葡萄糖和胰岛素。临床表现：（1）肌无力：肌无力为最早表现，先为四肢，继而延及躯干和呼吸肌，然后软瘫、腱反射减退或消失；（2）胃肠道：出现肠麻痹，应考虑低钾。低钾为什么导致肌无力/肠麻痹等抑郁状态？低钾导致静息电位与阈电位之间的差值增加了，更不容易激发兴奋了，所以就抑郁了！！（3）心脏：传导和节律异常。兴奋性增高，自律性增高，传导性降低。低钾对心脏的影响低钾的典型心电图表现：但不是诊断的必要依据!心电图：早期T波低平、变宽、双相或倒置；随后ST段降低，QT间期延长，U波出现。（4）碱中毒：尿呈酸性（反常性酸性尿）。为什么？①K+由细胞内移出，与Na+，H+的交换增加（3K+交换2Na+和1H+），细胞外液H+浓度降低；②远曲肾小管Na+K+交换减少，Na+H+交换增加，使排H+增多。治疗：1.治疗低钾的病因，减少钾的丧失。2.补钾时的两个上限：①浓度40mmol／h；②速度20mmol／h。为什么补钾不能操之过急？答：细胞外液钾总量仅60mmol，如果补钾过快，血钾浓度急剧升高：相当于谋杀！！3.重要原则：见尿补钾！尿量超过40ml／h后，再从静脉补钾。4.临床实际补钾使用10%Kcl：一举两得！①K+:补钾；②CL-:有助于减轻碱中毒。1g氯化钾=13.4mmol钾（二）高钾血症病因：（与低钾血症比较）（1）摄入钾过多：应用含钾的药物，输入库存血。（2）排出钾过少：急性肾衰，应用保钾利尿剂，盐皮质激素（保钠排钾）不足。（3）细胞内钾向细胞外转移：溶血、组织损伤（挤压综合征），酸中毒等。临床表现：①有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。②严重的高血钾有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。③常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏（最严重！）除极化阻滞：静息电位等于或低于阈电位