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1474608280863※粗線欄位由承辦人員填寫工業技術研究院產業學院九十六年度機械產業專業人才認證考試報名表姓名(中文)(英文)性別□男□女出生日期年月日身分證字號通訊地址□□□縣(市)鄉鎮(市區)村(里)鄰路(街)段巷弄號之，樓連絡電話(日)(夜)行動電話e-mail任職機構及職稱(學生請填校名及系所科別)單位名稱/學校：職稱/系所別：報考科目(可複選)機械產業工程師基礎能力鑑定□機械製圖□機械原理概論每科1000元初級機械設計工程師□機械製造□機械元件設計□熱工原理每科1200元初級電控系統工程師□電路設計□軟體設計□電機機械原理每科1200元考區勾選□台北區□新竹區□台中區□台南區□高雄區報名別□個別報名□團體報名報名費（學生或團體報名七折優惠）報名：基礎能力鑑定科，初級科，合計元身分證影本（正面）黏貼處身分證影本（反面）黏貼處報名費收據黏貼處（請浮貼）本人所填學經歷均係事實，如有偽造情事本人願負法律責任(請簽名)年月日本人如有違反試場規則，願接受本小組處理，不得異議□本人願意提供個人基本資料作為就業轉介之用途核對欄經手人簽名/日期：□機械製圖□機械原理概論□機械製造□機械元件設計□熱工原理□電路設計□軟體設計□電機機械原理基礎能力鑑定科，初級科，合計元附表一工業技術研究院產業學院九十六年度機械產業專業人才認證考試成績複查申請表申請考生姓名聯絡電話准考證號碼身份證字號通訊地址□□□縣(市)鄉鎮(市區)村(里)鄰路(街)段巷弄號之，樓申請日期年月日考生簽章複查科目︵請勾選︺□機械製圖□機械原理概論□機械製造□機械元件設計□熱工原理□電路設計□軟體設計□電機機械原理複查申請意見填寫欄原始得分意見回覆欄複查得分承辦人承辦日期繳費額繳費日期/記錄注意事項1.考生在考試成績公佈後十天內若有疑問，可以向執行監考單位申請複查成績。2.複查工本費，每人每科NT200元3.複查者可親自至本小組查詢，但不得攜出考卷或留電子檔。4.每次考試複查以一次為限。繳費證明黏貼處註：粗線欄位承辦人員填寫附表二註：粗線欄位由承辦人員填寫工業技術研究院產業學院九十六年度機械產業專業人才認證證書申請表姓名(中文)(英文)性別□男□女出生日期年月日身分證字號通訊地址□□□縣(市)鄉鎮(市區)村(里)鄰路(街)段巷弄號之，樓浮貼2吋照片1張(背面書寫姓名)連絡電話(日)(夜)行動電話e-mail任職機構及職稱(學生請填校名及系所科別)單位名稱/學校：職稱/系所別：申請認證證明類別與考科成績機械產業工程師基礎能力鑑定機械製圖機械原理概論分數分數初級機械設計工程師機械製造機械元件設計熱工原理分數分數分數初級電控系統工程師軟體設計電路設計電機機械原理分數分數分數身分證影本（正面）黏貼處身分證影本（反面）黏貼處申請費收據黏貼處（請浮貼）本人所填學經歷均係事實，如有偽造情事本人願負法律責任（請檢附學經歷證明文件及成績單影本）申請人簽名：年月日經手人核對□學經歷證件件□成績單份□申請費用元資格審查□符合發證標準，予以發證□不符合發證標準經手人：附表三附表四31040新竹縣竹東鎮中興路四段195號21館101室工研院產業學院機械人才認證業務小組收寄件人：地址：電話：掛號