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一、处方审核（4张处方，共20分）1-1定点医疗机构编码：00000000科别：XXXX病历号00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男年龄68岁临床诊断：脑梗塞，冠心病过敏试验：R．1．马来酸桂哌齐特注射液[克林澳]2ml:80mg8支用法：320mg，qd，ivgtt10%葡萄糖注射液(袋装)250ml/袋2袋用法：250ml，qd，ivgtt2．复方丹参滴丸180丸/盒1盒用法：3丸，tid，po3．硝酸甘油片0.5mg*241盒用法：0.5mg，prn，po医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1-2定点医疗机构编码：00000000科别：XXX科病历号00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男年龄65岁临床诊断：慢性阻塞性肺病急性加重、青光眼过敏试验：磺胺过敏史R．1．孟鲁司特片[顺尔宁]10mg*51盒用法：10mg，qn，po2．多索茶碱片[安赛玛]0.2g*121盒用法：0.2g，bid，pc3．桉柠蒎肠溶软胶囊0.3g*181盒用法：0.3g，tid，pc4．甲泼尼龙片[美卓乐]4mg*301盒用法：40mg，qd，pc5．布林佐胺滴眼液[派立明]5ml:50mg1支用法：1滴，tid，滴双眼医师签名（盖章）：金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1-3定点医疗机构编码：00000000科别：XXX科病历号00001xxxx年xx月xx日姓名林XX性别男年龄62岁临床诊断：胆汁反流性胃炎、Hp阳性过敏试验：R．1．埃索美拉唑镁肠溶片[耐信]20mg*71盒用法：20mg，bid，ac2．多潘立酮片[吗叮啉]10mg*211盒用法：10mg，tid，ac3．阿莫西林胶囊0.25g*242盒用法：1g，bid，pc4．克拉霉素片[克拉仙]250mg*83盒用法：0.5g，bid，pc医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1-4定点医疗机构编码：00000000科别：XX科病历号00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男年龄53岁临床诊断：良性前列腺增生、上呼吸道感染、发烧过敏试验：花粉过敏史R．1．普适泰片[舍尼通]14片/盒1盒用法：1片，bid，po2．复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊[新康泰克]8粒/盒1盒用法：1粒，bid，po3．对乙酰氨基酚片0.5g*1003片用法：0.5g，prn，po医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX二、用药交代（3张处方，共20分）1-5定点医疗机构编码：000000000科别：儿科病历号00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别女年龄2岁11kg临床诊断：上呼吸道细菌感染过敏试验：R．1．对乙酰氨基酚栓0.125*6粒1盒用法：1粒，prn，纳肛2．头孢克洛干混悬剂[希刻劳]0.125g*6袋1盒用法：0.125g，tid，po3．孟鲁司特钠咀嚼片4mg*5片1盒用法：4mg，qn，po医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1-6定点医疗机构编码：000000000科别：XX科病历号00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男年龄53岁临床诊断：2型糖尿病过敏试验：R．1．伏格列波糖片[倍欣]0.2mg*301盒用法：0.2mg，tid，po2．磷酸西格列汀片100mg*71盒用法：100mg，am，po3．盐酸二甲双胍片[格华止]0.5g*201盒用法：0.5g，bid，po医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX1-7定点医疗机构编码：000000000科别：XX科病历号00001xxxx年xx月xx日姓名张XX性别男年龄61岁临床诊断：心房颤动过敏试验：R．1．琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）47.5mg*71盒用法：23.75mg，qd，po2．华法林钠片2.5mg*407片用法：2.5mg，qd，po医师签名（盖章）：XXX金额：XXX审核/调配签名（盖章）：XXX核对/发药签名（盖章）：XXX三、用药咨询（1题，10分）某老年男性冠心病、高脂血症患者，咨询药师以下问题：“我的血脂检查多项指标升高，特别是低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯升高很多，B超还发现颈动脉斑块。医师给我开了“阿托伐他汀钙片（立普妥）”和“非诺贝特胶囊（力平之）”，还告诉我要长期吃。但我看了“非诺贝特胶囊（力平之）”说明书中列有黑框警告：贝特类和他汀类联合使用时横纹肌溶解的风险性增高，应避免联合使用。请问：1.这两个药能一起吃吗？2.吃一个药行不行？3.吃多长时间合适？4.如何服用？5.如果长期吃要注意一些什么？参考答案一、处方审核（共4题，20分）处方1-1（3个要点，共4分）要点1（共2分）：马来酸桂哌齐特注射液[克林澳]溶媒用量不适宜（1分）。本品320mg应稀释于10%的葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液500ml中（1分），滴速为100ml/h。如果用250ml溶媒稀释，则药液浓度过高，致使血药浓度显著升高，易导致血压过低，达不到改善微循环的作用，反而降低脑血流灌注，影响治疗效果。要点2（共1分）：复方丹参滴丸给药剂量偏小，应为每次10丸（1分）。要点3（共1分）：硝酸甘油片给药途径不适宜，应为舌下含服（1分）。处方1-2（4个要点，共6分）要点1（共1分）：桉柠蒎肠溶软胶囊给药时间不适宜，应为饭前半小时服用（1分）。要点2（共2分）：服用甲泼尼龙片[美卓乐]不适宜（1分）：甲泼尼龙属于糖皮质激素，会堵塞房水排出通道，升高眼压，进一步加重青光眼（1分），青光眼患者慎用，非特殊情况不宜应用。要点3（共2分）:布林佐胺含有磺胺基团（1分），磺胺过敏者禁用布林佐胺滴眼液（1分）。要点4（共1分）:处方医师未签名。（1分）处方1-3（3个要点，共6分）要点1（共2分）:埃索美拉唑镁肠溶片[耐信]和多潘立酮片[吗叮啉]两者饭前同时服用存在相互作用（1分）:埃索美拉唑镁肠溶片为抑制胃酸分泌的药物，同时饭前服用会降低碱性药物多潘立酮的口服生物利用度，所以，多潘立酮片应饭前服用（0.5分），埃索美拉唑镁肠溶片应改为饭后服用（0.5分）。要点2（共3分）:多潘立酮片和克拉霉素片[克拉仙]存在相互作用（0.5分）:多潘立酮片主要经CYP3A4酶代谢（0.5分），克拉霉素为CYP3A4酶强效抑制剂（0.5分），二者联用会导致多潘立酮的血药浓度增加（0.5分），多潘立酮在高浓度下可能会延长QTc间期，而克拉霉素自身就会延长QTc间期，二者合用显著延长QTc间期（1分），可能会导致严重的不良反应。要点3（共1分）:服用阿莫西林胶囊未进行皮肤过敏试验或未注明皮试阴性结果（1分）：阿莫西林属于青霉素类抗菌药物，需做皮肤过敏试验。处方1-4（2个要点，共4分）要点1（共1分）:普适泰片[舍尼通]是裸麦花粉提取物（1分），含有水溶性花粉提取物P5，脂溶性花粉提取物EA10，花粉过敏者禁止服用。（1分）要点2（共3分）:前列腺增生的患者不宜选用复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊[新康泰克]（0.5分）。（1）复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊含有伪麻黄碱（0.5分）和马来酸氯苯那敏成分（0.5分）；（2）伪麻黄碱是α、β受体激动剂，激动α受体使膀胱括约肌收缩，激动β受体使膀胱逼尿肌松弛（0.5分），可减缓排尿感；（3）马来酸氯苯那敏是第一代抗过敏药，具有较强的抗胆碱作用，使膀胱逼尿肌松弛、收缩力降低（0.5分）；（4）两种成分合用会进一步加重前列腺增生的症状，使排尿更加困难（0.5分），甚至出现急性尿潴留的情况。二、用药交代（共3题，20分）处方1-5（3个要点，共6分）要点1（共4分）:对乙酰氨基酚栓：（1）发热体温至38.5度以上（0.5分）才推荐使用，一次1粒，持续发热可间隔4-6小时（0.5分）重复用药一次，24小时内不超过4粒（0.5分），连续使用不超过3天（0.5分），若症状未改善应及时就医。（2）使用对乙酰氨基酚栓期间，不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（0.5分）(如含对乙酰氨基酚成分的抗感冒药)。（3）栓剂使用前应先清洗双手及肛门（0.5分），撕下1枚栓剂，将外层塑壳包装撕开，取出栓粒，将圆锥头部分朝向肛门（0.5分）轻轻塞入，使栓粒尾端距肛门口约2厘米（0.5分）。要点2（共1分）:头孢克洛干混悬剂[希刻劳]，一日3次，一次1袋（0.5分），加入适量温开水，溶解摇匀后口服，空腹服用（0.5分）（饭前1小时或饭后2小时）。要点3（共1分）:孟鲁司特钠咀嚼片，每晚睡前1片（0.5分），咀嚼后吞服（0.5分）。处方1-6（4个要点，共7分）要点1（共1.5分）:伏格列波糖片，一日3次，1次1片（0.5分），餐前口服，服药后即刻进餐（1分）（或用餐前即刻整片吞服或与前几口食物同时嚼碎服用，达到控制餐后血糖的目的）。要点2（共1分）:磷酸西格列汀片，一日1次，1次1片，早上服用（1分）。要点3（共1.5分）:盐酸二甲双胍片，一日2次，1次1片（0.5分），早、晚餐中或餐后服用（0.5分），降低胃肠道的不良反应。如做CT接受血管内注射碘化造影剂，应提前48小时暂停使用（0.5分）。要点4（共3分）:（1）降糖药常引起胃肠道反应（0.5分），如恶心、呕吐、胀气、肠鸣音等，不能耐受时，不能随意停药，应及时就医（0.5分）。（2）建议戒烟，禁酒。长期服药会引起转氨酶升高，服用期间应定期检查肝功能（0.5分）。（3）注意监测血糖（0.5分）。患者要随身携带糖果，当出现饥饿、出汗、心慌、头晕等症状时，可能是低血糖反应，应及时补充糖分，并及时就医（0.5分）。（4）用药2-3月后，如果控制血糖效果不满意，可找医生进一步调整给药方案（0.5分）。处方1-7（3个要点，共7分）要点1（共2分）：琥珀酸美托洛尔缓释片[倍他乐克]，一天一次，每次半片（0.3分），最好在早晨服用（0.2分），食物不影响吸收，饭前饭后均可，但不能咀嚼或压碎（0.5分），因为该药是由若干个缓释膜控微丸压制而成的片剂，小丸碎了就起不到缓释作用，反而会增加毒副作用。服用时应该用至少半杯液体送服（0.5分）。长期使用不宜突然停药或自行减少剂量（0.5分）,否则可致病情加重。要点2（共0.5分）:服药期间应监测血压与心率（0.5分），若心率低于60次/分或血压低于90/60mmHg，请及时就医。要点3（共4.5分）:华法林钠片：（1）每天服用一次，每天固定时间服药，最好每天睡前服用，不与食物同服（0.5分）。（2）不要漏服，如果忘记服药，在4小时之内立即补上（0.2分），如果超过4小时就不要补了，第2天继续正常用药（0.3分），不能因为忘记服药而在第2天加倍用药（0.3分），连续漏服2次要咨询医生（0.2分）。（3）需要长期服用的患者，不能自己随便停药，也不能随意增减剂量（0.5分）。（4）应定期抽血检测凝血参数（0.5分）：检查凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），抽血化验的间隔为每周一次，连续3次检测INR值在目标范围内后可改为每2周一次；同样再连续3次检测在目标范围可改为一月一次，逐渐加长时间间隔，但间隔最好不要超过3个月。若改变剂量需缩短检测的间隔时间。（5）若一直调整不能达标者，建议可检测与华法林剂量相关的两个基因型CYP2C9及VKORC1，根据基因型调整用药（0.5分），具体可咨询我们的临床药师。（6）服药期间注意观察有无出血或血栓倾向（0.5分），如有牙龈出血、皮下淤血或无明显原因头晕头痛、胸痛、偏瘫等情况要及时就医。（7）再次就诊，需要手术、拔牙及有创检查，或增服其他药物时，须告知医生你正在服用华法林（0.5分）。（8）饮食上要注意少吃维生素K含量高的食物（0.5分），如菠菜、西兰花、芦笋、番茄等。三、用药咨询题（5个问题点，共10分）问题1（共1.5分）：非诺贝特说明书中确实有黑框警告“贝特类和他汀