消化内镜质控工作现状及计划-王洛伟

消化内镜质控工作现状及计划王洛伟第二军医大学附属长海医院国家消化内镜质控专家组国家内镜规范化管理专家组中国内镜医师分会中国抗癌协会内镜专委会Ø建立消化内镜医师国家数据库Ø摸清我国消化内镜医师人员、技术情况Ø配合卫计委四级消化内镜培训基地评审Ø推动内镜专科医师的资格认证和准入中国消化内镜普查(2012)总体情况31个省共1624家医院开展消化内镜诊疗时间有13家医院在50年代已开展消化内镜，95%医院为改革开放后开展内镜中心面积大部分拥有1-5间诊疗操作间，面积在26-100m2之间31个省共1624家医院Ø31省市共26203名消化内镜医师(21/100万常住人口)Ø消化内镜医师仅占全部医师的1.06%内镜医师医疗事故发生情况没有,24890,95%有,1313,5%Ø5%的消化内镜医师遇到过医疗差错及事故Ø20%左右的医师遇到过医疗纠纷没有,20960,80%有,5243,20%医闹纠缠情况没有,22135,84%有,4068,16%没有,24516,94%有,1687,6%Ø15%左右的医师曾被医闹纠缠Ø6%（1687人）内镜医师曾在医患纠纷中受伤Ø我国消化内镜开展时间短，但发展迅速Ø开展消化内镜医院数量多，但水平层次不齐Ø消化内镜诊疗例数多，尚不能满足实际需要Ø消化内镜医师培训不足，医疗事故时有发生存在的主要问题消化内镜质量控制亟待加强Ø2009年卫生部印发了《医疗质量控制中心管理办法(试行)》（卫医政发〔2009〕51号，对全国省级以上医疗质量控制中心的规划、设置、考核、管理等作出了明确规定。Ø各省市相继成立消化内镜质控中心省级质控中心Ø14个省建立消化内镜质控中心Ø7个省由消化内科质控中心兼管Ø11个省未建立质控中心省级质控中心还不健全Ø2010年卫生部印发了卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知。Ø要求大力推进同级质控中心间结果互认工作。质控各自为政国家消化内镜质控专家组Ø统一全国质控标准Ø协调各省市质控中心工作Ø建立全国质控网络国家消化内镜质控建立质控网络国家消化内镜质控中心国家卫生计生委国家相关质控信息领导负责数据交换资源共享省级消化内镜质控中心直接监督数据、信息上报地市级消化内镜质控中心三级医疗机构重点联系医疗机构网络监测信息采集点动态监测指导数据、信息上报二级及二级以下医疗机构动态监测指导数据、信息上报国家卫生计生委取消第三类医疗技术临床应用准入审批如何保障质量、安全、经济o医疗技术临床应用质量控制体系建设n技术标准和规范体系n培训体系n质控指标体系n监测预警体系（充分运用信息化手段）第一章总则第五条国家建立医疗技术临床应用负面清单管理制度，对禁止临床应用的医疗技术实施负面清单管理，对部分需要严格监管的医疗技术进行重点管理。其他临床应用的医疗技术由决定使用该类技术的医疗机构自我管理。第六条医疗机构对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。医疗机构主要负责人是本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人。医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。第七条国家卫生计生委负责全国医疗技术临床应用管理工作。县级以上地方卫生计生行政部门负责本辖区医疗技术临床应用监督管理工作。第八条鼓励卫生行业组织参与医疗技术临床应用质量控制、规范化培训和技术评估工作，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗技术临床应用管理创造条件。《医疗技术临床应用管理办法》第四章监督管理第二十五条县级以上地方卫生计生行政部门应当加强对辖区内医疗机构医疗技术临床应用情况的监督管理。第二十六条国家建立医疗技术临床应用质量管理与控制制度，以“重点管理医疗技术”为主加强医疗技术临床应用质量控制，对医疗技术临床应用情况进行日常监测与定期评估，及时向医疗机构反馈质控和评估结果。第二十七条国家卫生计生委负责建立全国医疗技术临床应用信息化管理平台，主要对“重点管理医疗技术”临床应用相关信息进行收集、分析和反馈。省级卫生计生行政部门利用该平台对辖区内相关医疗技术临床应用情况实施监督管理。第二十八条医疗机构应当按照要求及时、准确、完整地逐例报送“重点管理医疗技术”开展情况数据信息至全国医疗技术临床应用信息化管理平台。《医疗技术临床应用管理办法》o重点医疗技术规范化培训体系建设o重点医疗技术质量管理与控制体系建设o医疗技术临床应用评估工作下一阶段要深入的领域培训体系建设o充分利用信息化手段，o覆盖医疗技术服务全过程o目前已经完成n信息化管理平台搭建n质控指标制订月，国家消化内镜质控专家组在北京召开年度工作会议以，讨论制订《消化内镜医疗质量控制指标(草案)》我国消化内镜质控指标我国消化内镜质控指标Ø35个候选指标，21位专家，采用德尔斐法进行筛选Ø各指标按重要性评为0、1、2、3、4分Ø初步确定12个质控指标，包括3个结构性指标、4个过程指标、5个结果指标结构性指标•消化内镜中心医患比•洗消记录可追溯率•图文报告合格率过程指标•消化内镜适应证符合率•结肠镜盲肠插管率•ERCP选择性深插管成功率•小肠胶囊内镜全小肠检查率结果指标•消化内镜并发症发生率•胃肠道早癌检出率•结直肠腺瘤检出率•内镜下切除术完整切除率•EUS-FNA标本阳性率我国消化内镜质控指标消化内镜中心医患比Ø定义：消化内镜中心固定在岗医师总数占同期完成消化内镜总例次数的比例Ø计算公式：Ø意义：反映医疗机构消化内镜医疗质量的结构性指标我国消化内镜质控指标消化内镜中心医患比Ø参照2015年版《急诊专业医疗质量控制指标》、《麻醉专业医疗质量控制指标》Ø现无公认参考值，根据2013年全国消化内镜普查结果，医患比显著不足，且东西部、城乡间差异显著•我国年消化内镜诊疗2877万例，共2.6万名消化内镜医师，参照日本的比例，我国还需要培养17.8万名内镜医师我国消化内镜质控指标洗消记录可追溯率Ø定义：可追溯到洗消记录的消化内镜操作数占同期所有消化内镜操作总数的比例Ø计算公式：Ø意义：体现医疗机构对内镜清洗消毒的规范化，是反映医疗机构消化内镜医疗质量的重要结构性指标我国消化内镜质控指标洗消记录可追溯率Ø内镜、器械洗消质量是消化内镜诊疗安全的基础保存每例操作记录，内容包括患者姓名、病历号（如可用）、操作名称、内镜序列号或其他识别信息（如使用AER，还包括AER相关信息），以备感染暴发时的调查第十三条内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）中国消化内镜清洗消毒专家共识意见(2014)美国软式消化内镜洗消多学科指南(2011)我国消化内镜质控指标图文报告合格率Ø定义：消化内镜中心需对图文报告进行妥善保存留档。保存的图文报告合格例数占同期所有消化内镜操作总数的比例Ø计算公式：Ø意义：反映消化内镜医疗质量的重要结构性指标我国消化内镜质控指标图文报告合格率Ø我国目前仍有部分医院无法出具图文报告Ø部分报告采集图片质量欠佳，影响后续治疗或需患者再次内镜检查•美国消化内镜学会指南将记录保存图片信息比例作为重要过程指标、但无推荐值(performancetarget)•尤其强调肠镜中对盲肠留图的重要性•多数日本内镜专家推荐胃镜检查应留22-40张清晰图片，避免死角•国内部分医生一味求快，早癌发现率极低YaoK.AnnalsofGastroenterology,2013.中岛宽隆,等.消化器内视镜,2013.图文报告合格率Ø内镜医生操作不规范、发现早癌的意识不强Ø通过规范图文报告促进内镜医师重视检查质量我国消化内镜质控指标我国消化内镜质控指标消化内镜适应证符合率Ø定义：消化内镜诊疗适应证符合现有指南的例数占同期消化内镜诊疗总例数的比例Ø计算公式：Ø意义：反映消化内镜医疗质量的重要过程指标我国消化内镜质控指标消化内镜适应证符合率Ø把握适应证是提高预后、降低并发症的首要前提Ø高级内镜技术扩大适应证、“小病大切”也值得注意•韩国一项研究纳入961例接受ESD治疗的早期胃癌患者•超出目前标准适应证和扩展适应证的患者，完整切除率(55.5%vs.96.1%)、肿瘤局部复发率(7.8%vs.1.8%)以及5年生存率(84.4%vs.96.6%)均劣于标准组我国消化内镜质控指标消化内镜并发症发生率Ø定义：消化内镜并发症是指消化内镜诊疗操作所致的穿孔、严重出血、感染、术后胰腺炎、死亡等不良事件；消化内镜并发症发生率，是指消化内镜并发症发生例数占同期消化内镜总例数的比例Ø计算公式：Ø意义：可反映内镜诊疗技术水平，是重要的结果指标我国消化内镜质控指标消化内镜并发症发生率Ø2012年，全国发生消化内镜手术相关死亡199例Ø胃肠镜手术出血4359例、穿孔914例ØERCP术后重症胰腺炎593例、出血2151例、穿孔257例、胆道感染4125例•心肺不良事件：0.01%-0.6%•上消化道内镜穿孔：0.01%-0.04%•筛查性结肠镜穿孔：0.1%•ERCP穿孔：0.1%-0.6%•结肠息肉切除术后出血：1%消化内镜并发症内镜中心规模内镜医师水平适应证把握术中监护我国消化内镜质控指标胃肠道早癌检出率Ø定义：胃肠镜检查发现早期食管癌、胃癌或结直肠癌的患者数占同期胃肠镜检查总数的比例Ø计算公式：Ø意义：体现消化内镜诊断水平，是反映医疗机构消化内镜医疗质量的重要结果指标我国消化内镜质控指标胃肠道早癌检出率Ø胃肠道早癌检出率偏低是制约我国胃肠癌预后的重要原因Ø我国胃癌5年生存率仅27%，远低于日韩两国(62%和65%)•2005年：55%•2005年：10%•2005年：70%中日韩三国早期胃癌诊断率对比我国消化内镜质控指标结肠镜盲肠插管率Ø定义：结肠镜盲肠插管是指对无解剖变异者的结肠镜检查中内镜到达盲肠。结肠镜盲肠插管率是指结肠镜检查盲肠插管成功例数占同期结肠镜检查总数的比例Ø计算公式：Ø意义：反映结肠镜检查操作质量，是反映医疗机构消化内镜医疗质量的重要过程指标我国消化内镜质控指标结肠镜盲肠插管率ØASGE目标值：所有类型肠镜90%，筛查性肠镜95%Ø现有大样本报道的实际插管率：97%Ø有报道认为注水结肠镜有助于提高盲肠插管率无需纳入计算的情况：•由于肠道准备较差放弃本次诊疗者•本次治疗目的为处理盲肠远段的良/恶性狭窄或较大息肉，之前通过其他方式已经明确全结肠情况我国消化内镜质控指标结直肠腺瘤检出率(adenomadetectionrate,ADR)Ø定义：是指结肠镜检查中至少检出一枚结直肠腺瘤的患者数占同期结肠镜检查总数的比例Ø计算公式：Ø意义：检出结直肠腺瘤是结肠镜降低结直肠癌发病率、死亡率的前提，其检出率是反映医疗机构消化内镜医疗质量的重要结果指标之一我国消化内镜质控指标结直肠腺瘤检出率ØASGE目标值：无症状平均风险人群筛查应25%(男性30%，女性20%)Ø随着对肠镜质量的日益重视、以及操作水平的提高，欧美国家近年来报道ADR逐渐升高2003-2012年德国非进展期腺瘤检出率男性：13.3%→22.3%女性：8.4%→14.9%我国消化内镜质控指标结直肠腺瘤检出率Ø我国尚无大规模研究，无明确参考值Ø由于人种、生活方式、筛查方式差异，无法照搬欧美数据•长海医院一项研究纳入1928例“体检肠镜”受检者，总的息肉检出率为19.6%，其中男性为23.9%，女性为10.0%；总的腺瘤检出率为11.5%，男性为14.7%，女性为5.1%•广西医科大学一附院的研究纳入所有指证的41,010例诊断性结肠镜，总腺瘤检出率为17.6%，其中＞50岁者为28.8%OncolLett.2015中华消化内镜杂志.2014我国消化内镜质控指标结直肠腺瘤检出率Ø临床实践中，息肉/腺瘤漏检仍很常见Ø一项系统评价纳入465例当天重复肠镜的患者