肌张力的评定

一概述肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。导学肌张力的正常与否主要取决于外周神经和中枢神经系统的支配情况，中枢神经系统损伤和外周神经损伤常导致肌张力异常。因此，肌张力的评定是神经系统损伤后运动功能评定的重要组成部分。临床以被动活动肢体或按压肌肉时所感到的阻力判断肌张力。肌张力是肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续的不随意收缩。（一）定义肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础，是维持肢体位置，支撑体重所必须的，也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须的条件。肌张力的产生（二）肌张力的分类肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。根据身体所处的状态将正常肌张力分为：静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力。（一）静止性肌张力静止性肌张力是肢体静息状态下，表现出来的肌张力特征。可通过触摸肌肉的硬度、观察肌肉外观、感觉被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。（二）姿势性肌张力姿势性肌张力是在变换各种姿势的过程中，表现出来的肌张力特征。可通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。（翻身、由坐到站）（三）运动性肌张力运动性肌张力是在完成某一动作的过程中，所感觉出来的一定弹性和轻度的抵抗感等肌张力特征。可通过检查相应关节的被动运动中的阻力来判断。（二）正常肌张力特征①肌张力能够维持主动肌和拮抗肌之间的平衡，通过关节周围主动肌与拮抗肌的同时收缩，从而使关节固定；②肌张力具有抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力，由于肌张力的作用，将肢体被动地置于空间某一位置，突然松手时，肢体有保持该姿势不变的能力；③肌张力还具有随意使肢体在固定状态和运动状态之间进行变换的能力；④需要时，具有选择性完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动的能力；⑤被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。二肌张力异常的类型神经系统或肌肉本身的损害常使患者肌张力出现异常。根据肌张力异常的表现特点，可将异常肌张力分为以下三种类型：肌张力增高肌张力低下（弛缓）肌张力障碍（一）肌张力增高肌张力增高可分为痉挛僵硬肌张力增高，即肌张力高于正常水平，被动运动相关肢体时抵抗明显增强。被动运动时诱发牵张反射；对被动运动产生抵抗；主动肌和拮抗肌的肌张力平衡失调；可动范围减少，主动运动减弱或消失。痉挛的速度依赖是指随着肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力（痉挛的程度）也增高。在快速被动活动痉挛患者的相关肢体时能够明显感受到肌肉的抵抗。痉挛是由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。痉挛特殊的表现：1）巴彬斯基反射2）折刀样反射3）阵挛4）去大脑强直和去皮层强直痉挛是上运动神经元病变（锥体系障碍）引起脑干和脊髓反射亢进而产生。1）巴宾斯基反射：为痉挛性张力过强的特征性伴随表现，巴宾斯基反射反射阳性时足大趾背屈2）折刀样反射：当被动牵伸痉挛肌时，初始产生的较高阻力随之被突然的抑制发动而中断，造成痉挛肢体的阻力突然下降，产生类似折刀样的现象3）阵挛：在持续牵伸痉挛肌时可发生，特点是以固定频率发生的拮抗肌周期性痉挛亢进。常发生于踝部，也可发生于身体的其他部位4）去大脑强直和去皮层强直：•去大脑强直表现为持续的收缩，躯体和四肢处于完全伸展的姿势；•去皮层强直表现为持续的收缩，躯干和下肢处于伸展姿势，上肢处于屈曲姿势。•两者均由于牵张反射弧的改变所致。僵硬亦称强直，是主动肌和拮抗肌阻力一致性增加，使得身体相应部位活动不便和固定不动的现象。僵硬相对持续，且不依赖牵张刺激的速度。表现：铅管样僵硬齿轮样僵硬铅管样僵硬在关节活动范围内存在持续的、始终如一的阻力感被称为铅管样僵硬。齿轮样僵硬被动运动时表现出有阻力和无阻力反复交替出现的情况，被称为齿轮样僵硬。常为锥体外系的损害所致，帕金森病是僵硬最常见的病因。由于僵硬，动作常表现为始动困难、缓慢或无动状态，全身的肌肉表现也不一样，僵硬最早出现在手腕，其次累及肘关节、肩关节等肢体近端关节。（二）肌张力低下指肌张力低于正常水平，被动运动相关肢体时抵抗明显减弱甚至消失，又称为肌张力弛缓。1.表现•肌肉松弛软弱，牵张反射减弱，触诊见肌腹柔软、弹性减小;•被动关节活动时肌肉的抵抗减弱甚至消失，活动范围增大；•肢体整体运动功能受损，伴有肢体肌力减弱、麻痹或瘫痪，腱反射减弱或消失等。2.肌张力低下的特征：•主动肌和拮抗肌的同时收缩较弱；•将肢体放在可下垂的位置并放下，肢体仅有短暂抗重力的能力，随即落下；•肌力降低或消失3.原因肌张力低下多由小脑或锥体束的上运动神经元损害所致，也可由末梢神经损伤及原发性肌病造成。（三）肌张力紊乱是一种以张力损害、持续和扭曲的不自主运动为特征的运动功能亢进性障碍。1.表现肌肉收缩快或慢，且表现为：重复、模式化(扭曲)；张力以不可预料的形式由低到高变动。其中张力紊乱性姿态为持续扭曲畸形，可持续数分钟或更久。2.原因肌张力紊乱可由中枢神经系统缺陷所致，也可由遗传因素所致。（四）影响肌张力的因素不良的姿势和肢体位置可使肌张力增高中枢神经系统的状态紧张和焦虑等心理因素，不良的心理状态可使肌张力增高患者对运动的主观作用合并问题的存在，如尿路结石，感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、局部肢体受压及挛缩等可使肌张力增高患者的整体健康水平，发热、感染、代谢和/或电解质紊乱也可影响肌张力药物三肌张力的评定（一）低肌张力和高肌张力的表现（二）异常肌张力的评定标准（三）肌张力的检查方法（一）低肌张力和高肌张力的表现1.肌张力迟缓•检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力；•患者不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感动柔软、沉重感；•当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有的姿势•肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形和弹性，表现松弛软弱2.肌张力增高•肌腹丰满、硬度增高；•患者在肢体放松的状况下，检查者以不同的速度对患者的关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动运动；•检查者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧•长时间的肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱的挛缩，影响肢体的活动•痉挛肢体的腱反射常表现为亢进（二）异常肌张力评价标准•1.弛缓性肌张力评价标准级别评定标准轻度肌张力降低；肌力下降；将肢体置于可下垂的位置上并放开时，肢体只能保持短暂的抗重力，旋即落下；仍存在一些功能活动中到重度肌张力显著降低或消失；肌力0级或1级；把肢体放在抗重力肢位，肢体迅速落下，不能维持规定肢位；不能完成功能性活动由于痉挛评定受到来自患者、评定人员的多种因素的影响，因此，痉挛的量化评定有一定困难，由此也形成了不少量化评定的方法及评定标准。大多采用被动关节活动范围检查法、改良Ashworth分级法。其中，改良Ashworth分级法可信度较高。2.痉挛的评定标准评定人员握持患者相关肢体在评定肌肉处于最短的位置开始做快速被动活动，根据阻力情况评定痉挛程度。一般进行PROM，根据检查者的感觉来判断。PROM从肌肉处于最短的位置开始，速度要快。被动关节活动范围检查法（PROM）评定标准痉挛程度评定标准轻度在被动关节活动范围的后1/4时（即肌肉靠近它的最长位置时）出现阻力中度在被动关节活动范围的1/2时即出现阻力重度在被动关节活动范围的前1/4时（即肌肉在其最短的位置时）出现阻力，使被动关节活动范围难以完成2）改良Ashworth分级法评定标准改良的Ashworth分级法评定时要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围。改良Ashworth分级法评定标准痉挛级别肌张力程度评定标准O级无肌痉挛无肌张力的增高1级轻微增加受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+级轻度增加在关节活动范围后50％范围内出现突然卡住，呈现最小的阻力2级明显增加通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地进行被动活动3级严重增高被动运动困难4级僵直僵直部分呈现屈曲或伸直状态，不能活动（三）肌张力的检查方法病史采集视诊反射检查被动运动检查最常用摆动检查肌肉僵硬的检查伸展性检查姿势性肌张力的检查1.反射检查•常采取的反射检查肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射跟腱反射反射检查结果-：消失±：轻度减弱+：正常++：轻度亢进+++：中度亢进++++：高度亢进2.被动运动评定•被动检查可发现肌肉对牵张刺激的反应，以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强是否为速度依赖、是否伴有阵挛，并与阵挛进行比较和鉴别。•评定的目的和意义：依据评定结果确定病变部位、预测康复疗效根据肌张力的表现特点制定治疗计划及时治疗，避免并发症的发生1）腕关节掌屈、背屈•体位：肘屈曲位放于体侧•方法：检查者一手固定前臂，另一手握住手掌，做腕关节的掌屈、背屈2）前臂旋前、旋后•体位：肘屈曲位放于体侧•方法：检查者一手固定肘部，另一手握住腕关节，做前臂旋前、旋后3）肘关节屈伸•体位：上肢伸展放于体侧•方法：检查者一手固定上臂，另一手握住前臂，做肘关节屈伸4）肩关节外展•体位：肘屈曲90°上肢放于体侧•方法：检查者把持患者手腕和肘关节，做肩关节外展5）髋、膝关节屈伸体位：仰卧，下肢伸展方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在小腿后上部，做髋、膝关节屈伸6）髋关节内收、外展•体位：仰卧，下肢伸直•方法：检查者一手把持踝关节，另一手放在膝部，做髋关节内收、外展7）踝关节背屈、跖屈•体位：仰卧，髋膝关节屈曲•方法：检查者一手置于踝关节近端附近，另一手置于脚掌部，做踝关节背屈、跖屈8）颈屈伸、侧屈、旋转•体位：仰卧，取出枕头，使颈部探出床边•方法：检查者双手把持头部，做颈屈伸、侧屈、旋转注意事项1.要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。2.所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3.评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。4.若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5.在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6.在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。3.钟摆实验是一种肢体自抬高位沿重力方向下落过程中，观察肢体摆动然后停止的过程通过分析痉挛妨碍自由摆动的状态进行评定的方法常用于下肢痉挛的评定(股四头肌)肌张力低下时，摆动幅度增大肌张力增高时，摆动幅度减小1）上肢的摆动运动检查•体位：立位，上肢自然置于体侧•方法：检查者双手分别置于双肩，让躯干左右交替旋转，对应上肢前后摆动肌张力低下时，上肢处于摇摆状态肌张力亢进时，摆动幅度减小2）下肢的摆动运动检查•体位：坐在位置较高的地方使足离开地面•方法：检查者握住患者的足抬起，然后放下，使足摆动观察下肢摆动至停止的过程肌张力低下时，摆动持续延长肌张力亢进时，摆动快速停止肌张力的评定一、概述（一）定义（二）分类静、姿、动（三）特征5二、异常肌张力的类型（一）高肌张力1、痉挛2、僵硬（二）低肌张力（三）肌张力障碍三、肌张力的评定（一）低肌张力和高肌张力的表现（二）异常肌张力的评定标准1、低肌张力评定标准轻、中重2、痉挛评定标准PROM轻、中、重改良Ashworth分级法6级（三）肌张力的检查方法1.反射检查2.被动检查3.钟摆试验