ECMO

体外生命支持技术ExtracorporealLifeSupportSystem:ECLS张翔宇XiangyuZhangMD,FCCP,FCCMDirector,ProfessorED&ICUShanghaiTenthPeople’sHospitalTongjiUniversityECLS,ECMO♫ExtracorporealLifeSupport♫ExtracorporealMembraneOxygenation♫1989ELSO:概述♫1950s的体外生命支持难以维持数小时以上♫体外模式氧合(ECMO)♫改进体外循环(CPB)♫1971Hill第一例ECMO治疗ARDS♫1975Bartlett第一例ECMO成功治疗新生儿NRDS器材与方法张翔宇，等。中国急救医学，2006；26（5）：398ECMO救治军团菌MSOF2005Casereport,XiangyuZhang,etal.器材与方法器材♫预充量最小：32ml♫血-异物接触面积最少：190cm2♫流量范围：0-10L/min♫灌注模式：搏动灌注、平流灌注。♫可长期连续工作氧合器♫血浆渗漏的可能↓↓♫预充量小，气:血比例小，预充快♫不会有微气泡产生♫对病人非常安全♫对使用者非常可靠♫非常适合于长时间灌注变温水箱♫对患者血液进行变温♫控制血温、体温连续血气监测系统♫监测两端SaO2♫监测HctECMO模式♫VV–ECMO♫VA–ECMO♫VVA-ECMOVA-ECMOVA-ECMOVV-ECMOECMO插管管径选择原则♫动脉插管：全流量情况下，动脉插管阻力压力在100mmHg以下♫静脉插管：全流量情况下，静脉插管阻力压力最好在40mmHg以下♫全流量♪成人2.2-2.6L/m2/min♪儿童80-120ml/kg/min♪新生儿120-200ml/kg/min血管导管ECMO插管技术（一）切开插管技术（二）半切开插管技术（三）经皮穿刺插管注意不能成角度，VA模式注意建立并监测远端血供切开插管方法切开插管手术方法管路的安装♫易于连接♪管路走向平滑♫易于操作♪易于抽取标本、观察♫易于护理♪方便护士操作、护理♫避免管道打折♪尽量不要盘折♫避免管道挤压♪不要拖地ECMO系统建立♫ECMO方式及插管途径选择♫患者准备，知情同意书签字♫插管前5分钟给患者肝素：ACT300秒♫ECMO系统连接♫ECMO系统预充排气♫预充后ECMO系统试运行，连接插管♫ECMO运转前设备检查：机电部分、管道部分♫ECMO启动抗凝管理♫预充液内肝素5mg/500ml♫体内肝素0.5-1.0mg/kg（ACT300秒，插管）♫持续滴注肝素20～60U/(kg·ｈ);♫无活动出血：ACT维持在160～200s♫有活动出血：ACT维持在130～160s♫辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。♫高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。气流量的设置♫V-V模式;FiO2:0.6-1.0气:血=1：1-2：1硅胶膜肺：10L/min♫V-A模式;FiO2:0.6,气:血=1:1-0.5:1体温监测与控制♫心肺功能支持鼻咽温35.5℃-36.6℃♫预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、♫防止掩盖病情♫防止低温♫不干涉发热♫适时阻止高热InternationalSummary,2010ECMOinNTUH台大医院(1994Aug.112007Dec.31)Neonatallungdisease0MCS758ARDS128(44)Post-cardiotomy327(99)LungTx42Acutemyocarditis60(36)Pulmonaryembolism12(4)Cardiomyopathy84(31)Neurosurgery4AMI149(31)NHBD26CHD19(4)Others11(5)Septicshock35(3)PHandRVfailure13(2)Acuterejection12(3)OthersofMCS59(14)Total:982():survival台大医院NTUH♫数量多♫生存率高♫社会影响大台大医院NTUH2008ECMO适应症成人：♫ARDS♫肺水肿/渗出性病变♫心、肺、心肺移植前后♫急性肺栓塞♫呼吸道损伤♫心肌炎♫创伤♫中毒♫危重患者转运♫心梗♫术后心肌顿抑/低心排♫心脏移植前后♫……小儿♫心衰♫呼衰♫先天疾病♫……ECMO：成人呼衰♫ECMO行呼吸支持的指征♪ARDS/严重通气/换气功能障碍♪在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）100♪肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]600mmHg♪pH7.2♪年龄65岁♪传统机械通气时间7天♪严重气压伤♪移植患者ECMO：成人呼衰，重症甲流♫北京♫天津三院5例♫山东4例♫云南♫……呼吸辅助为主的流量VV－ECMO♫ECMO要高流量：成人4-5L/min♫ECMO氧浓度相对较高♫肺休息♫呼吸机参数调整：压力、FiO2↓♪例如:PEEP10,Vt5ml/kg,RR12,I:E=2:1,FiO2:35-40%However,体外膜肺氧合对成人急性呼吸窘迫综合征患者预后影响的Meta分析和系统评价♫随机效应模型显示ECMO不降低成人重症ARDS患者病死率[RR=0.95(95%CI:0.76-1.18),P=0.64],♫但按发表时间的累积Meta分析显示ECMO呈现保护性效应♫最近一项观察性临床研究显示ECMO明显降低甲型H1N1流感导致的重症ARDS患者病死率.♫现有研究尚不能证实ECMO能改善成人ARDS患者预后,♫但对于病因可逆的重症ARDS患者早期应用ECMO可取得较好临床效益.中华急诊医学杂志2011标准♫多巴胺或多巴酚丁胺20μg/kg/min或肾上腺素0.2μg/kg/min，♫心功能不改善，CI2L/min/m2♫MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)3小时♫尿量低于0.5ml/Kg/h3小时♫代谢性酸中毒：BE-5mmol/L3小时心功能支持为主的ECMO流量VA－ECMO♫辅助流量依据心功能状况♫辅助开始可以高流量♫根据血压、尿量、血管活性药物判定♫逐渐减流量，相对固定于合适流量♫一般不建议长时间全流量辅助心功能监测♫床边心超♫监测心功能报道中国急救医学ISSN1002-1949CN23-12012006；5月，26（5）：398军团菌感染MSOF♫短时间内♫心、肺、肝、肾衰竭♫左心EF很低♫心脏球形扩大2006查新开始阶段♫建立ECMO♫肝素负荷量♫前15分钟可尽量提高流量，快速改善机体状况♫此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量♫纠正酸碱电解质平衡紊乱♫约2小时后ECMO进入支持阶段。支持阶段♫心肺休息，非停止工作♫氧供和氧耗的平衡♫ACT，肝素，♫体温36℃♫预防感染♫护理撤除阶段♫建立要快，撤除要慢♫有病变好转的诊断学依据♪移植等情况除外♫辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢♫具体情况具体分析