神经系统查体

神经系统查体及其定位诊断一般检查-------意识状态精神状态脑膜刺激征颅神经检查运动系统检查感觉系统检查反射系统检查植物神经系统检查周围神经损伤检查神经系统检查内容意识状态(评价患者意识是否清醒及意识障碍程度)分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+++稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+++稳定昏迷浅昏迷+-可有++无变化中昏迷重刺激可有-很少-迟钝轻度变化深昏迷-----显著变化3、脑膜刺激征检查方法：屈颈试验：可表现不同程度颈强，被动屈颈受限，需排除颈椎病。克匿格(kerning)征：患者仰卧，下肢于髋、膝关处屈曲成直角，检查者于膝关节处施行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿之间夹角135度，为kerning阳性。布鲁津斯基(Brudzinski)试验：颈部征（患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲）；下肢征（一侧下肢膝关节屈曲，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲）。.脑膜刺激征临床意义：脑膜刺激征阳性主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时可消失。如颈强（+）而kernig(-)称为颈强-kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。二、脑神经检查脑神经：Ⅰ嗅神经Ⅱ视神经Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅴ三叉神经Ⅵ外展神经Ⅶ面神经Ⅷ听神经Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经Ⅺ副神经Ⅻ舌下神经动眼滑车外展神经（共同支配眼球运动）.检查内容：.外观：观察眼裂是否对称，有否上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视、同向偏斜。.眼球运动：让病人头部不动，两眼注视检查者的手指，并随之向各个方向运动，并检查辐辏动作。观察有否眼球运动受限及受限方向和程度，有无复视和眼球震颤。.瞳孔及反射：观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称。(2mm缩小，5mm扩大，儿童稍大，老年人稍小）。①光反射：观察是否活跃和对称收缩；②调节反射动眼滑车外展神经损伤表现：动眼神经：眼睑下垂，眼球不能向上、下、内、内上运动。滑车神经：眼球不能向外下运动。外展神经：眼球不能外展。眼球同相运动障碍皮质下侧视中枢（脑桥）破坏性病灶：表现为向健侧凝视皮质侧视中枢（额中回后部）破坏性病灶（如脑出血）：表现为向病灶侧凝视刺激性病灶（如癫痫）：表现为向健侧凝视瞳孔大小瞳孔受动眼神经和交感神经支配，动眼神经支配瞳孔括约肌，使瞳孔缩小；交感神经支配瞳孔开大肌，使瞳孔散大。瞳孔散大：多见于动眼神经受损（如大脑幕切迹疝），当视神经病变失明及阿托品中毒时瞳孔也散大。瞳孔缩小：多见于颈上交感神经受损（如脑桥出血），镇静安眠药时也出现。光反射通路损伤表现损伤神经患侧瞳孔直接间接一侧视神经无无一侧动眼神经无有三叉神经（主要支配面部感觉和咀嚼肌运动）面部感觉：用圆头针或棉签测试面部三叉神经分布区痛温觉和触觉，两侧内外对比。分周围性和核性感觉障碍，前者病变区各种感觉缺失，后者呈葱皮样分离性感觉障碍。咀嚼肌运动：首先观察有否颞肌、咬肌萎缩，再用双手压紧双侧颞肌、咬肌，让患者做咀嚼动作，感知肌张力、肌力，两侧是否对称等，再观察患者有无下颌偏斜，如下颌偏斜提示该侧翼肌瘫痪。反射：角膜反射（细棉絮轻触角膜外缘，出现瞬目动作）、下颌反射（患者略张口，轻叩击置于其下颌中央的检查者的拇指，引起下颌上提）受试侧三叉神经麻痹，双侧角膜反射消失；下颌反射正常人不易引初，脑干上运动神经元病变时反射增强。面神经（支配面部表情肌运动为主，尚支配舌前2/3味觉）.面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，然后再让患者做蹙额、皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等动作，观察有无瘫痪及是否对称。周围性面瘫导致眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪，中枢性面瘫只造成眼裂以下的面肌瘫痪。（周围性面瘫：是指面神经核或面神经本身受损所导致的面部肌肉的麻痹。中枢性面瘫：皮质脑干束受损，见于脑血管病等）.味觉：面神经瘫痪可使舌前2/3味觉丧失。三、运动系统检查内容:1、肌肉形态和营养2、肌张力3、肌力4、共济运动5、姿势与步态肌张力肌张力:指肌肉在静息状态下的紧张度.肌张力增高:折刀样强直:多见于椎体束损害.铅管样或齿轮样强直:椎体外系损害.肌张力减低:见于下运动神经元损害.肌力肌力分级:0级:完全瘫痪。1级:肌肉可收缩，但不能产生动作。2级:肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即肢体不能抬起。3级:肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4极:肢体能作抗阻力动作，但不完全。5级:正常肌力。共济运动.检查方法：.指鼻试验：嘱患者用示指指尖触及前方距其0.5米检查者的示指，再触及自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现意向性震颤、辨距不良。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。.跟膝胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。.闭目难立（Romberg)症：患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。后索病变：出现感觉性共济失调，睁眼稳闭眼不稳，即Romberg（+）；小脑病变：睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变向前后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。.共济运动.临床意义：.睁眼准，闭眼不准多提示深感觉障碍（感觉性共济失调）。.睁眼闭眼均不准，多提示小脑病变，也见于前庭病变、额叶病变。.前庭性共济失调常伴有眩晕、呕吐、耳鸣。.额叶性共济失调常伴有中枢性轻偏瘫、精神症状。5、步态痉挛性轻偏瘫步态：见于一侧锥体束损害。醉汉步态：见于小脑前庭或深感觉传导径路损害。慌张步态：见于帕金森病。四、感觉系统一般感觉：根据接受刺激的感受器不同分为：1)浅感觉（皮肤、粘膜的感觉）：痛、温、触觉。2)深感觉（肌肉、肌腱、关节）：运动觉、位置觉、振动觉。3)复合感觉（皮层感觉）：实体觉、图形觉、二点辩别觉、定位觉。五、反射系统1、深反射2、浅反射3、病理反射1、深反射名称反射中枢肱二头肌反射颈5-6肱三头肌反射颈6-7桡反射颈5-6膝反射腰2-4跟腱反射骶1-2Hoffmann征颈7-胸12、浅反射腹壁反射上胸7-8中胸9-10下胸11-12提睾反射腰1-2跖反射骶1-2肛门反射骶4-5角膜反射桥脑咽反射延髓3、病理反射Babinski征：用竹签轻划足底外侧，由足跟向前至小趾跟部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形外展。Chaddock征：由外踝下方向前划至足背外侧Gonda征：用力下压4、5趾，数分钟后突然放松Oppenheim征：用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑Gordon征：用手挤压腓肠肌Pussep征：轻划足背外缘反射系统损伤临床意义1、深反射减弱或消失：反射弧径路的任何部位损伤均可引起。是下运动神经元瘫痪的重要体征。2、深反射增强：当锥体损伤束损害时平面以下的深反射增强或扩散。深反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。3、浅反射减弱或消失：由脊髓反射弧的中断或锥体束病变引起。上、下运动神经元损害均可引起。注意深昏迷、麻醉、深睡时浅反射也可消失。4、病理反射：是锥体束损害的确切体征，常与下至腱反射亢进、浅反射消失同时存在。*昏迷患者的神经系统检查1、眼征2、疼痛反应3、瘫痪体征4、脑干功能*昏迷患者的神经系统检查1、眼征瞳孔：如一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回疝所致；双侧瞳孔散大、固定提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；双侧瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡中毒等；一侧瞳孔缩小见于Horner征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞等。眼底：有否视乳头水肿、出血眼球位置：可推测脑神经受损，如一眼球内收或外展障碍，提示该侧动眼神经或外展神经瘫痪；双眼球分离说明双动眼神经受损，眼球内聚提示双外展神经受损。*昏迷患者的神经系统检查2、疼痛反应用力按压眶上缘、胸骨检查患者对疼痛的运动反应，有助于定位脑功能障碍水平或判断昏迷的程度。单侧或不对称性姿势反应提示对侧大脑半球或脑干病变，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，观察面部表情判断有无面瘫。疼痛引起去皮层强直提示丘脑病变或大脑半球占位性病变从上方压迫丘脑，去脑强直提示中脑受损。（去皮层强直表现上肢屈曲，下肢伸直；去脑强直表现四肢伸直、肌张力增高或角弓反张）*昏迷患者的神经系统检查3、瘫痪体征通过观察自发活动减少可判定昏迷患者的瘫痪肢体，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征。*昏迷患者的神经系统检查4、脑干功能头眼反射：轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后回到中线位。大脑半球弥漫性病变导致该反射出现，脑干病变时反射消失，如一侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在眼前庭反射：用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水，半球弥漫性病变而脑干功能正常时出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动。昏迷患者如存在完全的反射性眼球运动提示脑桥至中脑水平的脑干完整；反应完全缺如意味着脑桥水平脑干结构病变，或如镇静药物中毒易累及脑干所致。*昏迷患者的神经系统检查脑干损害的定位损害水平呼吸模式瞳孔及光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小，光反应（+）浮动，运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中，固定不规则只有外展运动去皮层（上肢屈曲，下肢伸直）中脑下部长吸气呼吸针尖样，只有外展运动去大脑（四肢伸直）和脑桥上部光反应（±）脑桥下部共济失调或针尖样，无运动迟缓或下肢屈曲和延髓上部叹息样呼吸光反应（±）（潮式呼吸：表现或大或小的过度呼吸，间以短暂的呼吸暂停；长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停）神经系统疾病定位诊断一、感觉障碍的定位诊断二、运动障碍的定位诊断三、神经系统不同部位损害的定位诊断（一）、脊髓损害的定位诊断（二）、脑干损害的定位诊断（三）、间脑损害的定位诊断（四）、内囊损害的定位诊断（五）、大脑损害的定位诊断感觉障碍的定位诊断1末梢型：肢体远端对称性感觉缺失，呈手套、袜套型分布，见于多发性神经病。2周围神经型（神经干型）：感觉障碍局限于周围神经支配区，如尺神经损伤出现前臂尺侧及４、５指分布区的感觉障碍。神经根或神经丛受损时可引起一个肢体多数周围神经的各种感觉障碍。3节段型（后根型）：一侧脊神经根病变（如髓外肿瘤）常出现相应支配区的节段性完全性感觉障碍，可伴有后根部位的放射性疼痛，称根性疼痛。如椎间盘脱出时的局部疼痛。感觉障碍的定位诊断4脊髓型：多表现为分离性的感觉障碍。（1）后角型（单侧节段性分离性感觉障碍）：见于一侧脊髓后角损害，如脊髓空洞症，表现为相应节段内痛温觉丧失，而触觉和深感觉仍保留。这是因为痛、温度觉纤维进入后角，而一部分触觉和深感觉纤维则直接进入后索。（2）前联合型（双侧节段性分离性感觉障碍）：见于脊髓中央部的前连合病变（如脊髓空洞症及髓内肿瘤早期），表现为双侧对称性节段性分离性感觉障碍。感觉障碍的定位诊断（3）a.脊髓半切综合征（Brown-SequardSyndrome）:表现为病变平面以下同侧深感觉障碍及上运动神经元瘫痪，对侧痛、温度觉障碍。见于髓外肿瘤早期和脊髓外伤。b.脊髓横贯性损害：表现为病变水平以下各种感觉丧失，伴有截瘫或四肢瘫，尿便障碍。见于急性脊髓炎、脊髓肿瘤等。c.马尾圆锥型：主要为肛门周围和会阴部呈鞍状感觉缺失，马尾病变出现后根型感觉障碍并伴剧烈疼痛。见肿瘤、炎症。5交叉型（脑干型）：延髓和脑桥下部出现交叉性感觉障碍（同侧面部及对侧偏身的感觉障碍）。脑桥上部和中脑，则出现对侧面部及半身感觉障碍。6内囊型感觉障碍：三偏综合征。见于脑血管病。7皮质型感觉障碍：复合感觉缺失。感觉障碍的定位诊断二、运动障碍的定位诊断以临床上最常见的瘫痪为例，通常根据瘫痪类型和分布范围来推断神经受损的部位。1、首先确定是上运动神经元型还是下运动神经元型瘫痪。2、要