重症颅脑损伤患者镇痛镇静治疗的思考

重症颅脑损伤患者镇痛镇静治疗的思考周建新我国每年约有60万重症颅脑损伤（TBI）患者，死亡约10万人。对于TBI患者而言，镇痛镇静治疗是治疗过程中的重要部分。脑损伤患者的镇静治疗具有特殊性，因为脑损伤患者存在呼吸循环等重要生命功能的抑制，且需要进行意识评估。本文将概述TBI患者应用镇痛镇静药物的现状、目的，镇痛镇静药物的撤除及镇痛镇静的未来发展方向。一、TBI患者应用镇痛镇静药物的现状镇痛镇静治疗用于TBI患者时，常存在两方面的顾虑：（1）意识评估存在困难；（2）对呼吸与循环等重要器官功能有抑制作用。这也是临床医生日常普遍关注的两个问题，尤其是在面对TBI患者时，呼吸系统的影响可能会对患者造成灾难性的打击。欧美国家在临床上应用镇痛镇静十分广泛。美国一项研究发现，2001-2007年在所有ICU中，神经ICU应用镇静药物的比例排名第3.2002年一项北美和欧洲15国2177例TBI患者的流行病学调查发现，90%以上的TBI患者应用过镇痛镇静药物，并且无论是轻度[颅内压（ICP）20mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、中度（ICP30mmHg）还是重度患者（ICP≥30mmHg），均应用了镇痛镇静药物。重度TBI患者ICP控制不良时，患者无法向医生进行主诉，并可能诱发癫痫、躁动等并发症，预防性应用镇痛镇静药物或可避免此类事件的发生。因此，国外TBI患者应用镇痛镇静药物并不少于其他疾病患者，其应用的目的不仅是镇痛镇静，还有器官保护作用。然而，由于缺乏临床研究资料，现有的指南均未包括TBI患者应用镇静镇痛药物的相关推荐指导意见。二、TBI患者应用镇痛镇静药物的目的1、镇痛镇静TBI患者应用镇痛镇静药物，镇痛镇静的首要目的是：（1）缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应；（2）减少并发症；（3）提高人工气道和机械通气的耐受性；（4）利于医疗和护理操作。当以镇痛镇静为主要目的时，对患者的各项指标进行评估尤为重要，临床评估方法主要有Richmond躁动镇静评分表（RASS）/镇静躁动评分（SAS）、行为疼痛评分（BPS）/重症监护疼痛观察工具（CPOT）、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、脑电图（EEG）以及其他生理指标等。2013年一项在加拿大、北美TBI患者中开展的疼痛与镇静评估可行性流行病学调查发现，在439例患者中，完全无反应以及仅对声音和物理刺激有体动反应的患者占23%~24%,这提示约有3/4的患者可以完成疼痛、镇静、谵妄等相关评估。一项166例TBI患者反馈的问卷调查中发现，86.0%患者可完成疼痛评估，疼痛数字评价量表（NRS）最为常用，但是对行为学监测效果不佳；91.8%的患者可完成镇静评估，常用RASS评估，但依据镇静评估结果调整镇静药物剂量的患者则少之又少；54.4%患者可完成谵妄评估，常用谵妄评估量表（CAM-ICU）。尽管镇静过程中对患者的评估非常重要，如GCS不仅能够指导镇静深度，还可借此了解患者的意识状态等，但目前我国神经ICU医生对患者情况的评估工作开展得尚不完善。2、脑保护TBI患者应用镇痛镇静药物还可以保护中枢神经系统，主要包括：（1）降低脑代谢、控制ICP;（2）辅助低温治疗。降低脑代谢、控制ICP:重度TBI患者（GCS评分9）中，当其他控制ICP、降低脑代谢手段无效时，临床主要应用巴比妥类药物。一份2011年TheCochrane系统评价报告显示，巴比妥类药物没有改善患者病情的转归，却导致低血压事件的增多，目前在临床中已不再大规模应用此类药物。美国《脑创伤基金会重症颅脑损伤（BTFTBI）指南》推荐意见认为，不建议预防性应用巴比妥类药物，但当内/外科治疗手段无效时，可应用巴比妥类药物作为挽救性治疗措施。需要强调的是，在应用过程中必须密切监测患者的循环状况，并可依据EEG监测进行药物剂量调整。尽管巴比妥类药物基本被否定，但其他对循环影响相对轻微的镇静药物也缺乏临床证据。辅助低温治疗：在辅助低温治疗过程中必须进行镇痛镇静，必要时需要应用肌松剂。研究显示，低温治疗中常用镇痛镇静及肌松药物的应用方法为：咪达唑仑（57.4%），每小时0.3~5.0mg/kg;每小时丙泊酚（19.1%）6mg/kg;芬太尼（48.5%），每小时0.5~10.0μg/kg;吗啡（5.9%）；泮库溴铵和顺式阿曲库铵（79.4%）。三、TBI患者应用镇痛镇静药物的撤除《重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识（2013）》建议，重症TBI患者实施每日镇静中断的有效性和安全性尚待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。临床镇痛镇静药物撤药流程见图依据患者病情，对于轻度和中度TBI患者，主要以轻度镇静治疗为主，监测评估药物对中枢神经系统的影响是重点；对于重度TBI患者，是否预防性应用镇痛镇静药物还需收集更多循证医学依据。未来应大力开展以下几方面工作：（1）推广镇痛镇静的评估，加强镇静评估和颅内病情判断的整合。（2）整合评估、滴定式调整剂量、镇痛为基础的治疗方案，开展相关的临床对照研究。（3）深入研究并逐步普及疼痛评估手段。机械通气气管插管患者无法向医生主诉疼痛，疼痛行为学评估量表是否适用于此类患者，还有待进一步研究，因此开展这部分工作至关重要。（4）生理学指标和EEG在疼痛评估中的作用值得进一步研究。由于ICU中意识清醒的患者EEG监测存在大量干扰，现有指南没有明确推荐这两项评估内容，但ICU昏迷的患者中干扰被屏蔽。因此其应用价值有待进一步阐明。