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重症神经患者镇痛镇静——如何实施与监测重症神经患者包括重型颅脑及脊髓损伤、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑损伤围手术期需要加强监护治疗者。重症神经患者需要镇静吗？通过镇静镇痛保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本的环节之一……《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》WeallknowICU……镇静不足的危害:颅内压升高迟发性脑出血意外翻动、意外拔管，增加护理工作量中心静脉压升高创伤后应激综合征人机对抗，氧耗增加通气/血流失调……医生在镇静治疗中顾虑JCritCare.2010;25:51重症神经患者需要镇静吗？反对：影响对GCS的判，掩盖病情变化；抑制呼吸；降低血压；某些药物影响瞳孔；增加肺部感染的机率镇静剂对神经系统的远期影响····支持：•控制躁动谵妄•降低脑代谢率，防止ICP升高(B-2)•降低顽固性颅内高压(C-3)•减少动脉瘤在出血风险（B-3）•降低全身炎症反应•减少意外拔管8北美和欧洲15国参加、纳入2177例患者的流行病学调查，显示90%以上的中重度颅脑损伤患者在住院期间应用镇静剂HukkelhovenCW,etal.JNeurosurg.2002;97(3):549-57.应用镇痛镇静的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛，减轻应激反应，提高机械通气的协调性，减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激。这些治疗目的也同样适用于重症脑损伤患者，同时也有专科益处消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需脑保护作用,减少炎性损伤中华医学会神经外科分会.神经外科重症管理专家共识(2014版)镇静镇痛治疗对神经重症患者有积极的意义重点不是用或不用，而是如何恰当的实施病因治疗！•低氧•低血压•低血糖•尿潴留•体位不适……15重症神经需要怎样的镇静药？脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效，药物作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时间内评估患者的意识状态。咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使苏醒延迟。右美托咪定属高选择中枢α2受体激动剂，具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。右美托咪定组咪达唑仑组Anesthesiology,2003,98(2):428-36.功能性、核磁共振方法，分别评估自然状态下、DEX及咪达唑仑镇静状态下脑内神经元活性的改变（黑点像素表示神经元活性的改变)艾贝宁可模拟NREM睡眠的神经活性2019/10/7优势1——随时可唤醒5060708090100pre102030405060tests0.51tests1.5234testsDEX0.6ug/kg/hrDEX0.2ug/kg/hrPlaceboInfusionPeriod(min)RecoveryPeriod(hr)BISHallJE,UhrichTD,BarneyJA,ArainSR,EbertTJ.Sedative,amnestic,andanalgesicpropertiesofsmall-dosedexmedetomidineinfusions.AnesthAnalg.2000;90:699-705.以右美托咪定镇静可随时唤醒，不影响病情观察，也有利于医务人员与病患的合作易唤醒，配合医务人员进行神经功能检查JamesML.AnaesthIntensiveCare，2012,Vol949-57颅脑损伤患者单中心回顾性研究中，严重的颅脑损伤患者分别接受右美托咪定和丙泊酚镇静，监测脑部灌注压和颅内压。结果显示：接受右美镇静的患者和丙泊酚患者一致，都能够维持CPP在70以上和ICP在15以下的正常水平优势2——维持脑灌注压和颅内压谵妄的治疗（IPAD2013）建议成人ICU中与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以缩短此类患者谵妄的持续时间（+2B）。优势3—减少谵妄躁动，不影响意识、瞳孔观察两组谵妄发生率的比较DeliriumwasdiagnosedusingCAM-ICU.Atbaseline,60.3%ofdexmedetomidine-treatedpatientsand59.3%ofmidazolam-treatedpatientswereCAMICU–positive(P=.82).JAMA.2009;301(5):489-499与咪达唑仑对比，右美托咪定能明显减少谵妄的发生率（54%vs.76.6%）优势4—缩短患者昏迷天数一项随机对照多中心研究，103例颅脑损伤的患者接受右美托咪定和劳拉西泮镇静5天，观察患者的昏迷天数和谵妄天数结果显示：同劳拉西泮相比，右美托咪定显著降低谵妄的发生率，减少患者谵妄和昏迷的持续时间。PratikP.Pandharipandeetal，JAMA，2007December,Vol298,2644-53颅脑损伤患者重症神经患者镇静镇痛总的原则与其他危重患者相同，应定时监测镇静程度，宜维持较浅的镇静深度。注意不同疾病采用不同的镇静方案颅脑外伤肿瘤、脑血管病多伴有血容量不足多血容量稳定多意识不清醒多意识清醒睡眠需求少恐惧和焦虑，饥饿有高血压病史少有高血压病史多疼痛显著疼痛轻个性化、综合治疗现有证据不支持重症脑损伤患者预防性应用大剂量麻醉镇静药物治疗。当其他内科和外科治疗手段仍不能控制患者的颅高压时，可选择大剂量麻醉镇静药物，尤其是巴比妥类药物，作为挽救性治疗措施(证据级别低、推荐级别弱）。难治性颅高压低温治疗镇痛镇静药物是低温治疗的常规辅助用药。辅助降温及控制寒战。镇静药物也是控制癫痫持续状态的常用药物之一。（证据级别高；推荐级别强）无监测，勿镇静调整剂量监测评估环境及一般状况镇静镇痛疗效脏器功能生命体征的监测对于脑损伤患者，应建立定时和及时的意识评估、瞳孔监测和神经系统体检常规。目前临床最常用的意识评估手段仍然是格拉斯哥昏迷量表(GCS)。影像学检查如头颅CT是发现和排除颅内病情变化的重要手段。颅脑损伤患者根据GCS评分设定镇静目标•与其他重症患者的目标类似•重点是定时密切观察患者意识状态•快速苏醒药物GCS15~12•以脑灌注为目标的程序化治疗•按需镇静镇痛方案GCS11~9•以脑保护为主要目的•难治性颅高压：深度镇静降低脑代谢•辅助低温治疗、控制癫痫抽搐GCS≦8虽然目前为止尚未证实任何一种脑功能监测手段能够改善重症脑损伤患者的临床转归，但以颅内压、脑氧和能量代谢以及脑电监测为核心的多元化脑功能监测仍是主要手段。有创颅内压监测脑组织内，颅骨螺栓固定脑室内，经脑室导管（金标准）硬脑膜下脑组织内，经头皮穿刺直接显示颅内压镇痛评估系统面部表情疼痛评分法不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍数字疼痛评分尺012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍疼痛行为量表（BPS评分）Topolovec-VranicJ，CanzianS，InnisJ，etal．Patientsatisfactionanddocumentationofpainassessmentsandmanagementafterimplementingtheadultnonverbalpainscale［J］．AmJCritCare，2010，19(4):345-354．（NVPS）镇静评分系统主观Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………..客观量化脑电图（qEEG）技术：包括脑电双频指数（BIS），Narcotrend指数心率变异系数食道下段收缩性脑状态指数（CSI）听觉诱发电位(AEPs)熵指数（SE）个体化选择;主客观结合;注意频次;镇静较浅时,主观评价重复性更好深度镇静或肌松时，客观指标有益BISmonitorBISsensor定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，BIS指数趋势图90实时脑电图爆发性抑制比肌电图脑电信号质量指数BIS指数脑电双频指数BISBISrangeguidelines65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态Narcotrend指数(NI)通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态。脑状态指数(CSI)通过CSI监护仪采集，类似BIS，数值越大越清醒听觉诱发电位(AEPs)由听觉神经系统的刺激引起的中枢神经系统的生物电反应熵指数(SE)由热力学概念引申而来，最先用于麻醉，描述脑电图的复杂性和秩序性。麻醉越深，熵指数约低。其他量化脑电图技术小结镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗或者停用镇痛镇静药物的过程中，应建立多元化监测。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化，避免镇静镇痛治疗的干扰。镇静是一门艺术需要训练有素、具有评估能力的医护团队“以患者为中心（patient-contred）目标导向滴定式浅镇静。早期舒适化（early），镇痛（analgesia），最小化镇静（minimalsedation），最大化人文关怀（maximalhumancare）策略（eCASH）”。VincentJL,ShehabiY,WalshTS,etal.Comfortandpatient-centredcarewithoutexcessivesedation:theeCASHconcept[J].IntensiveCareMedicine,2016,42:1-10.