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肝功能试验LiverFunctionTest新乡医学院第一临床学院消化内科常廷民前言（一）肝脏是人体内最大的实质性腺体器官，功能繁多；（二）最主要功能是物质代谢，同时还有分泌、排泄、生物转化等功能；（三）当肝细胞发生变性及坏死后，可出现血清酶学的变化（急性肝损伤）；当肝细胞大量损伤后，则出现肝脏代谢功能的明显变化（慢性肝损伤）。第一节肝脏病常用的实验室检测项目一、蛋白质代谢功能检测：（一）大部分血浆蛋白（γ球蛋白除外）如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子、转运蛋白等均在肝脏合成；（二）γ球蛋白为免疫球蛋白，由B淋巴细胞及浆细胞产生，肝脏慢性炎症时，刺激单核—吞噬细胞系统，γ球蛋白生成增加；（三）体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝脏内通过鸟氨酸循环合成尿素、经肾脏排出体外，维持血氨在正常水平，当肝脏严重受损时，尿素合成减少，血氨升高，出现肝性脑病。由于肝脏参与蛋白质的合成代谢及分解代谢，通过检测血浆蛋白含量、凝血因子含量及血氨浓度可了解肝脏有无慢性损伤及其严重程度。（四）全部清蛋白和90%的总蛋白由肝脏合成，因此血清总蛋白和清蛋白含量是反映肝脏合成功能的重要指标。1、清蛋白是正常人体血清中的主要蛋白质组分，肝脏每天大约合成120mg/kg，半衰期19～21天，在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质转运及营养方面起着重要作用。2、球蛋白是多种蛋白质的混合物，包括含量较多的免疫球蛋白和补体、多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类。球蛋白与机体免疫功能与血浆粘度密切相关。清蛋白占总蛋白≥60%，球蛋白占总蛋白≤40%，A/G（1.5～2.5）：1。（五）临床意义：血清总蛋白降低一般与清蛋白减少相平行，总蛋白升高同时有球蛋白升高。由于肝脏具有很强的代偿能力，且清蛋白半衰期较长，因此只有肝脏病变达到一定程度和在一定病程后才能出现血清总蛋白的改变，因此它常用于检测慢性肝损伤，并可反映肝实质细胞储备功能。1、血清总蛋白及清蛋白增高：主要由于血液浓缩引起（如严重脱水、休克、饮水量不足）、肾上腺皮质功能减退等，全身总蛋白量并未增加。2、血清总蛋白及清蛋白降低：（1）肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：见于亚重肝、肝硬化、肝癌等，清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比。清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良。治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。血清总蛋白＜60g/L或清蛋白＜25g/L称为低蛋白血症，临床上常出现严重水肿及胸腹水。（2）营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。（3）蛋白丢失过多：如肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等。（4）消耗增加：如重症结核、甲亢、恶性肿瘤等。（5）血清水分增加：如水钠潴留、静脉补充过多晶体液。3、血清总蛋白及球蛋白增高：当血清总蛋白＞80g/L或球蛋白＞35g/L，分别称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是因球蛋白增高，其中又以γ球蛋白增高为主。（１）慢性肝病：自免肝、慢活肝、慢性酒精性肝病、肝硬化及原发性胆汁性肝硬化（总蛋白不高）。（２）Ｍ球蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。（３）自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。（４）慢性炎症与慢性感染：如结核病、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等。４、血清球蛋白浓度降低：主要是因合成减少。（１）生理性减少：小于３岁的婴幼儿。（２）免疫功能抑制：如长期应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂。（３）先天性低γ球蛋白血症。５、Ａ／Ｇ倒置：清蛋白降低及／或球蛋白增高均可引起Ａ／Ｇ倒置，见于严重肝功能损伤及Ｍ蛋白血症，如慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。（六）血清蛋白电泳：在碱性环境中（pH8.6）血清蛋白质均带负电，在电场中均会向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的颗粒大小、等电点及所带的负电荷多少不同，它们在电场中的泳动速度也不同。清蛋白分子质量小，所带负电荷相对较多，在电场中迅速向阳极泳动，γ球蛋白因分子质量最大，泳动速度最慢。临床上运用最多的是醋酸纤维素膜法及琼脂糖凝胶法。电泳后从阳极开始依次为清蛋白、α1球蛋白、α2球蛋白、β球蛋白和γ球蛋白五个区带。临床意义：1、慢性肝炎、肝硬化、肝癌时，清蛋白降低、γ球蛋白增加；2、骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症，清蛋白降低，单克隆γ球蛋白明显升高；3、肾病综合征、糖尿病、肾病，由于血脂升高，α1及α2球蛋白（是脂蛋白的主要成分）增高，清蛋白及γ球蛋白降低。（七）血清前清蛋白测定：前清蛋白（PAB）由肝细胞合成，比清蛋白小，是一种载体蛋白，能与甲状腺素结合，因此又叫甲状腺素结合前清蛋白，并能运输维生素A，半衰期短（约2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害。临床意义：1、降低：见于（1）营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤；（2）肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。2、增高：见于Hodgkin病（霍奇金病）。（八）血浆凝血因子测定：1、除组织因子及vW因子（血管性假血友病因子）外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。2、酒精和肝炎病毒均可抑制骨髓的巨核细胞生成，引起血小板减少。3、在胆汁淤积时，由于肠道胆盐缺乏，影响肠腔对脂溶性维生素K的吸收，维生素K依赖因子在维生素K缺乏时，不能被激活，引起凝血障碍，临床检验凝血酶原时间延长时可通过给予维生素K而被纠正。4、肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有：（1）凝血酶原时间（PT）测定：在待检血浆中加入Ca2+和组织因子，观察血浆的凝固时间，它反映血浆因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ含量。在急性缺血性肝损伤及毒性肝损伤PT延长＞3s，在急性病毒性或酒精性肝炎PT延长＜3s。PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ是否减少的重要实验室检查。在暴发性肝炎时，如PT延长、纤维蛋白原及血小板都降低，则可诊断DIC.（2）活化部分凝血活酶时间测定（APTT）：严重肝病时，因子Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ合成减少，致使APTT延长；维生素K缺乏时，因子Ⅸ、Ⅹ不能被激活，APTT亦可延长。（3）凝血酶时间（TT）测定：TT延长主要反映血浆纤维蛋白原含量减少或结构异常和FDP（纤维蛋白降解产物）的存在，肝硬化或急性暴发性肝功能衰竭合并DIC时，TT是一个常用的检测手段。（4）肝促凝血酶原试验（HPT）：能反映因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ的综合活性，由于其灵敏度太高，故与预后相关性较差。（5）抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）测定：AT-Ⅲ主要在肝脏合成，与凝血酶形成1：1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT-Ⅲ活性明显降低，合并DIC时降低更显著。（九）血氨测定：1、血氨的来源：肠道中未被吸收的氨基酸、未被消化的蛋白质、血液中渗入肠道的尿素在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨，经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。2、氨对中枢神经系统有高度毒性，肝脏是唯一能解除氨毒性的器官，大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外，一部分在肝肾脑等器官中与谷氨酸合成谷氨酰氨。3、肝脏利用氨合成尿素，是保证血氨正常的关键。在肝硬化及暴发性肝衰竭时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。临床意义：1、升高（1）生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后；（2）病理性增高见于严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重肝等）、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉分流形成。2、降低：低蛋白饮食、贫血。二、脂类代谢功能检测：（一）血清脂类包括：胆固醇、胆固醇酯、磷脂、甘油三酯、游离脂肪酸。（二）肝脏除能合成上述脂类外，还能合成极低密度脂蛋白、初生态高密度脂蛋白、酰基转移酶等。（三）血液中的胆固醇和磷脂主要来源于肝脏。（四）在胆道阻塞时，血浆中出现异常大颗粒脂蛋白，称为阻塞性脂蛋白X（LP-X），同时血浆中胆固醇和磷脂含量增高。（五）严重肝病时，因肝细胞对酰基转移酶的合成和分泌功能降低，使血中胆固醇和其他脂类减少。（六）在肝脏合成磷脂发生障碍时，会造成脂肪运输障碍而导致肝细胞内脂肪沉积，形成脂肪肝。（七）血清胆固醇和胆固醇酯测定：内源性胆固醇80%是由肝脏合成，血浆中卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶（LCAT）全部由肝脏合成，在LCAT的作用下，卵磷脂的脂肪酰基转移到胆固醇羟基上，生成胆固醇酯。临床意义：1、肝细胞受损时，胆固醇和胆固醇酯均降低；2、胆汁淤积时，血中出现阻塞性脂蛋白X，血中总胆固醇增加，以游离胆固醇增加为主。3、营养不良及甲亢患者，血中总胆固醇减少。（八）阻塞性脂蛋白X（LP-X）测定：临床意义：1、胆汁淤积性黄疸的诊断：血清LP-X阳性有助于此病的诊断；2、肝内外胆管阻塞的诊断：LP-X的定量与胆汁淤积程度相关，肝外阻塞比肝内阻塞引起胆汁淤积程度严重，一般认为其含量＞2000mg/L时提示肝外胆道阻塞。三、胆红素代谢检测：胆红素的代谢在黄疸一节中已经讲过。当红细胞破坏过多（溶贫）、肝细胞对胆红素转运缺陷（Gilbert综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar）、排泄障碍（Dubin-Johnson）及胆道阻塞（各种肝炎、胆管炎症等）均可引起胆红素代谢障碍。（一）血清总胆红素（STB）测定：记正常值临床意义：1、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程17.1umol/L＜STB＜34.2umol/L为隐性黄疸或亚临床黄疸；34.2umol/L～171umol/L为轻度黄疸，171umol/L～342umol/L为中度黄疸，＞342umol/L为重度黄疸。2、根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸通常＜85.5umol/L，肝细胞性黄疸为17.1～171umol/L，不完全性梗阻性黄疸为171～265umol/L，完全性梗阻性黄疸通常＞342umol/L。3、根据总胆红素、结合与非结合胆红素升高程度判断黄疸类型：惹STB增高伴UCB明显增高提示溶血性黄疸，STB增高伴CB明显增高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。（二）血清结合胆红素与非结合胆红素测定：临床意义：根据CB与STB比值，可协助诊断黄疸类型:CB/STB20%提示溶血性黄疸，50%为胆汁淤积性黄疸，20%~50%为肝细胞性黄疸。（三）尿内胆红素测定：UCB为脂溶性的，不能透过肾不球屏障，不能在尿中出现；CB为水溶性的，能够透过肾小球基底膜而在尿中出现。临床意义：1、胆汁排泄受阻：肝外胆管阻塞；肝内小胆管压力升高。2、肝细胞损害：病毒性肝炎、药物或中毒性肝炎、急性酒精性肝炎。3、黄疸鉴别诊断：肝细胞性及梗阻性黄疸尿中胆红素阳性，溶血性黄疸则为阴性。先天性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征尿中胆红素阳性，而Gilbert和Cirgler-Najjar综合征则为阴性。4、碱中毒：胆红素分泌增加，尿胆红素+（四）尿中尿胆原测定：参考值：阴性或弱阳性1、尿胆原增多（1）肝细胞受损；（2）循环中红细胞破坏增加及红细胞前体细胞在骨髓内破坏增加；（3）内出血、充血性心衰伴肝淤血时；（4）其他，如肠梗阻、顽固性便秘。2、尿胆原减少或缺如（1）胆道梗阻；（2）新生儿及长期服用广谱抗生素。四、胆汁酸代谢检测：（一）胆汁的主要成分是胆汁酸盐、胆红素和胆固醇。（二）胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠道细菌分解后由小肠重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血液循环，因此胆汁酸测定能反映肝细胞合成、摄取及分泌功能，并与肠道排泄功能有关。（三）由于胆汁酸能使疏水脂类在水中乳化为细小微团，因此具有促进脂类食物及脂溶性维生素在肠道的消化吸收，并维持胆汁中胆固醇的溶解状态，体内50%胆固醇以胆汁酸形式排泄，当胆汁酸合成减少，常导致肝内胆色素性或胆固醇性结石形成，此外胆汁酸还能促进胆汁分泌，具有重要的利胆作用。临床意义：胆汁酸增高见于：（1）肝细胞损害；（