哮喘病人麻醉

围术期哮喘的预防与治疗米卫东主要内容相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治气道反应性增高人群：支气管哮喘病史慢性支气管炎、肺气肿过敏性鼻炎上或下呼吸道感染等气道反应性（airwayresponsiveness）：生物性刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应反应强度—随刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化气道高反应性（airwayhyperresponsiveness，AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应气道平滑肌张力的调节迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩交感神经：β2受体激动，使平滑肌松弛α受体激动，使平滑肌收缩Η1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿气道平滑肌的调节的神经受体机制β受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用α受体和Μ受体与相应的激活剂结合，分别通过降低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支气管平滑肌痉挛Η1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿神经受体调节机制进展β2受体的基因已被克隆和序列化目前已证实，人类β2受体基本结构中存在的遗传多态性(geneticpolymorphism)不仅能引起β2受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应主要内容相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治气道高反应性人群（1）---哮喘患者哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润粘膜腺体的分泌功能亢进小支气管平滑肌收缩状态气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高气道高反应性人群（2）---慢阻肺患者气道非特异性慢性炎症---重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩气道高反应性人群（3）---呼吸道感染患者迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能，使气道反应性增加近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物，如阿托品（1-2mg）或胃长宁（1mg）气道高反应性人群（4）---其他长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加术前准备和治疗控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生充分时段的戒烟：3天-1周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的术前加强肺功能锻炼术前准备和治疗---药物治疗药物治疗目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性途径：吸入疗法优于全身用药支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性－仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－糖皮质激素是最强的抗炎药Β-2受体激动剂最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗抗胆碱能药物溴化异丙托品甲基黄嘌呤类最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位糖皮质激素中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定快速缓解类药物控制类药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少吸入型长效β2受体激动剂（与激素合用）沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘作用维持12h以上；福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药后3～5min起效，平喘作用维持8～12h以上吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物控制类药物：抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用控制类药物曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的药物。色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质等的释放酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘持续时间。药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状术前评估发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间用药：品种、时间、是否用激素近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素）既往有无麻醉史、药物过敏史查体：双肺听诊检查：胸片、肺功能、血气术前评估无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服用抗哮喘药哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术应延期4-6周患者有哮喘症状：择期手术应延期术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身糖皮质激素治疗3天（强的松1.0-1.5mg/kgpo），术后24h停药术前准备（1）戒烟戒烟后4周左右－减少气道分泌，降低气道反应性，增加纤毛运动2个月－提高粘膜纤毛排痰，减少痰量抗生素预防感染物理治疗：充分排痰哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位术前准备（2）预防性吸入色甘酸钠至手术前解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用β2兴奋剂气雾剂(单独使用沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生)用激素者不能停药入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量应用糖皮质激素消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹主要内容相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治支气管痉挛的诱因气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱，是支气管痉挛的重要诱发因素麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易诱发痉挛的发作支气管痉挛的诱因分泌物等对气道的刺激手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术高于其他部位硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高药物因素硫贲妥钠--交感抑制，副交感兴奋吗啡、杜冷丁--组胺释放琥珀胆碱--组胺释放阿曲库铵--明显组胺释放美维库铵--组胺、白三烯释放新斯的明--气道收缩低分子右旋糖苷--激惹肥大细胞释放组织胺β-受体阻滞剂主要内容相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治麻醉选择局麻仍是此类病人首选的麻醉方法硬膜外低位(平面低于T6)：可减少围术期呼吸道并发症高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞胸１－５交感神经，致使副交感神经相对占优势，可能诱发支气管痉挛麻醉选择全麻：全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%（上海97年统计数据为9.1-18.2%），而非插管全麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉挛有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应性，更适合哮喘病人的麻醉术前用药阿托品：有争议降低气道阻力、降低气道反应性解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛使分泌物干燥，排出困难杜冷丁：可用/忌用组胺释放吗啡：慎用/忌用组胺释放迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加异丙嗪：镇静，抗组胺全麻诱导原则平稳，达到足够深度抑制气道反射避免机械性刺激诱发哮喘尽量避免组胺释放的药物静脉麻醉药异丙酚：确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管平滑肌；高浓度具有直接舒张气管平滑肌作用；动物实验表明缓解抗原诱发哮喘大鼠的气道痉挛，还可减少气道渗出特点----作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药，抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉挛的预防与处理缺点：剂量过大循环抑制静脉麻醉药硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不稳定患者氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气道平滑肌收缩。机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管平滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓度快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯静脉用药利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛机制：直接作用于气道平滑肌，降低其对乙酰胆碱的反应性诱导前，1-1.5mg/kg，iv拔管前应用麻醉维持药物1.吸入麻醉药直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平滑肌的作用作用机制：抑制电压依赖性钙通道“渗漏”降低肌浆网钙池中钙浓度抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化促进气管平滑肌超极化地氟醚氟烷异氟醚安氟醚七氟醚麻醉维持用药（２）肌松药琥珀胆碱：组胺释放阿曲库铵：组胺释放有研究发现在75s内静注阿曲库铵0.6mg/kg并不引起血浆中组胺增加，可能原因：组胺从肥大细胞缓慢释放，迅速被二胺氧化酶和组胺－甲基转移酶所代谢，不会有血浆组胺浓度的上升；肥大细胞周围的阿曲库铵必须达到一定浓度才能引起组胺释放，如缓慢静注，达不到此临界浓度。潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少组胺释放顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用，无明显血流动力学改变麻醉维持用药（３）吗啡：抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩芬太尼：肌强直作用，使呼吸阻力增加无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性文献报导：通过迷走神经介导支气管收缩，阿托品可部分逆转瑞芬：无组胺释放舒芬：无组胺释放主要内容相关病理生理基础麻醉前评估及准备麻醉手术期间支气管痉挛的诱因麻醉方法和药物选择围术期支气管痉挛的防治术中支气管痉挛的临床表现听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺）气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEPSpO2:持续性下降PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水肿、误吸、肺栓