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原发性肝癌一.原发性肝癌定义肝癌分原发性和继发性两种,原发性肝癌是指由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤;继发性肝癌系由于其它脏器的肿瘤细胞经血液、淋巴或直接侵袭到肝脏所致。二.原发性肝癌的发病情况原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一,死亡率在消化系统恶性肿瘤居第三位,发病率有上升趋势，全世界每年平均有25万人死于肝癌，而我国占其中的45%,多见于中年男性，男女之比为2-5:1，国内以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。三.原发性肝癌的发病原因1.病毒性肝炎:是我国最主要的发病原因，1/3原发性肝癌患者有慢性肝炎史,流行病学调查发现肝癌患者HBsAg阳性率可达90%,提示乙型肝炎病毒感染与肝癌高发有关,但西方国家不是主要原因。丙型肝炎可能也与肝癌发病有关。2.肝硬化:原发性肝癌合并肝硬化的发生率各地报告为50%-90%,我国原发性肝癌主要在病毒性肝炎后肝硬化基础上发生,欧美国家,肝癌常在酒精性肝硬化的基础上发生。乙肝---肝硬化---肝癌:三部曲3.黄曲霉毒素:粮食受黄曲霉毒素污染严重的地区,人群肝癌发病率高。4.饮用水污染:饮池塘水的居民肝癌发病率明显高于饮井水的居民，池塘中生长的蓝绿藻产生的毒素可能与肝癌有关。5.遗传因素:不同种族人群肝癌发病率不同.6.其它因素:化学物质,如亚硝胺类,偶氮芥类,有机氯农药,酒精。四.原发性肝癌的形态分型1.块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径大于5cm。大于10cm者称为巨块型。块状型2.结节型：较多见，有大小和数目不等的癌结节，一般不超过5cm，常伴肝硬化。结节型3.弥漫型：最少见，有米粒至黄豆大小的癌结节弥漫地分布与整个肝脏。弥漫型五.原发性肝癌的临床表现早期缺乏典型症状；临床症状明显者，病情大多已经进入中晚期。常在肝硬化的基础上发生，或以转移病灶为首发表现。1.肝区疼痛：最常见，半数以上有肝区疼痛，多为持续性胀痛或钝痛。生长缓慢的话，也可无痛感。肝表面癌结节破裂，可引起2.肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。6.转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。剧烈腹痛。2.肝脏肿大：肝脏进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。3.黄疸：一般在肝癌晚期出现。4.肝硬化征象：在肝硬化失代偿期基础上的临床表现，如腹水增多，血性腹水。5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良。6.转移灶症状：转移至肺，骨，脑，淋巴结。出现相应症状。六.诊断1.病史：2.体格检查：3.影像学检查：B超，CT，磁共振，肝血管造影等。4.肝穿刺活体组织检查：超声或CT引导下细针穿刺行组织学检查是确诊肝癌的最可靠的方法。肝穿刺活体组织检查肝癌肿瘤标志物(一）甲胎蛋白（AFP):AFP第一个被发现的肝癌标志物。其诊断肝细胞癌准确率仅次于病理检查。我国有60%-70%原发性肝癌AFP高于正常值。单项AFP指标诊断肝细胞癌的标准是:AFP500μg/L持续1个月或AFP200μg/L持续2个月以上，并能排除妊娠、活动性肝病与生殖腺胚胎性肿瘤者即可作出诊断。诊断准确率达98%。假阳性率主要来自良性肝病及卵黄囊，与内胚层有关的生殖腺、胃肠道等少数恶性肿瘤。在临床肝癌诊治过程中应重视血清AFP的动态变化，并结合影像定位检查。这将有助于肝癌的早期诊断、鉴别诊断以减少漏诊。肝癌肿瘤标志物AFP联合超声显像已成为目前临床常用的、方便、经济且有效的肝癌术后监测手段。AFP也是睾丸、卵巢等生殖腺癌及畸胎瘤的良好标志物。我国有30%-40%肝细胞癌患者血清小于20μg/L，即所谓假阴性。其原因可能与产生AFP肝癌细胞的数量比例、肝癌细胞所处生长周期、肝癌的大小、肝癌细胞分化程度有关。此外，癌组织变性坏死程度严重或纤维结缔组织成分多的肝癌AFP浓度可下降或不升高。对于AFP假阴性肝癌的定性诊断，可借助于其他肝癌标志物检测。肝癌肿瘤标志物(二）酶与同工酶1、异常凝血酶原（AP)肝癌患者AP阳性率与AFP较接近，在55%〜75%。良性肝病的假阳性率较低，如慢性肝炎、肝硬化的阳性率在10%左右，故在鉴别良性肝病时优于AFP。AP与AFP无关，在AFP阴性或低浓度的肝癌中，AP阳性率也在60%左右。至于AP测定对小肝癌的诊断价值，意见尚不一致。通常，对肿瘤直径小于2cm的微小肝癌无诊断价值，而对2-5cm小肝癌具有50%〜60%的阳性率。肝癌肿瘤标志物AP血浆含量变化尚具有特点：①随肝癌的生长和发展而逐渐增高；②肝癌经外科治疗后血浆含量逐渐下降，乃至正常；③肝癌复发后又见回升。AP测定能较好地反映肝癌的生长过程，有助于评价肝癌疗效和监测复发。肝癌肿瘤标志物(二）酶与同工酶2、铁蛋白铁蛋白是人体内重要的储铁蛋白质，大部分存在于肝、脾、胰、骨髓及血细胞中。血清铁蛋白水平是反映铁缺失或铁负荷过重的有效指标。肝癌有50%-70%铁蛋白明显升高，其原因可能是:肝癌细胞坏死铁蛋白释放人血，铁蛋白的清除减少，铁蛋白合成释放增多。但在大多数良性肝细胞疾病中，血清铁蛋白也异常增高，因此血清铁蛋白测定诊断肝癌的价值因特异性低而相当有限。3、转铁蛋白（TF)是血液中重要的运铁蛋白，肝癌血液TF较健康对照组略有下降，且肿瘤越大，合并肝硬化越严重者，TF值也就越低。提示TF不是一种肝癌早期诊断标志物。肝癌肿瘤标志物(三）血清酶类γ-谷氨酰胺转肽酶同工酶Ⅱ(γ-GTP-Ⅱ)与AFP无关，两者可同步或先后异常，也可各自单独阳性。可见γ-GTP-Ⅱ是肝癌的良好标志之一。碱性磷酸酶同工酶I(ALP-I)的血清检测几乎仅见于肝细胞癌和极少数转移性肝癌患者。ALP-I敏感性虽低，但特异性高(96.7%)，与AFP和γ-GTP-Ⅱ无关，故不失为诊断肝癌的补充手段。α-L-岩藻糖苷酶（AFU)在肝癌组织活性比宿主正常肝脏高7倍，可作为原发性肝癌的标志物并用于原发性和继发性肝癌的鉴别。肝癌肿瘤标志物(四）肝癌标志物的联合检测应用临床应用于肝癌诊断的标志物都有其局限性，存在单项检测时阳性率不高或特异性不强的问题。多种标志物的联合检测，尤其与AFP联合检测可互补，提高阳性率，这是解决肝癌诊断中AFP假阴性和假阳性问题的有效途径。目前推荐联合检测AFP与γ-GTP-II对肝癌诊断阳性率达94.4%，较为简便、实用。影像学检查超声：普查与定位诊断最常用方法，可检出1-2cm的占位。CT：可显示直径1cm以上肿瘤，诊断符合率达90%以上。MRI：鉴别价值优于CT，可检出1cm以上的占位。CTA：小肝癌定位诊断的最佳方法，可显示0.5-1cm的微小肝癌，目前最敏感的影像学检查方法，但有一定创伤。SPECT与PET：核医学发展新的里程碑，可检出2cm以上的占位。平扫示：不规则或分叶状肝癌表现为圆形的肝癌肝脏CT增强正常表现：A.增强后肝实质和肝内血管均强化，CT值升高(三期)。B.肝动脉期：肝动脉明显强化，30S左右.腹主动脉及其主要分支增强十分显著,CT值达150-200Hu,门腔静脉尚未显影,肝实质无明显强化,脾脏不均匀强化。C.门静脉期(非平衡期)：持续60-90S门静脉和肝静脉强化明显；肝实质开始强化，CT值逐渐升高达到峰值；但静脉血管的密度仍高于肝实质。D.平衡期或肝实质期：静脉血管的密度与肝实质相当或略低。E.肝内胆管：正常肝内胆管分支细小，平扫及增强都不能显示或显示主干增强CT动脉期门静脉期肝实质期？肝脏恶性疾病CT表现原发性肝癌的CT表现CT平扫绝大多数为低或略低密度，密度常不均匀，在低密度中可见更低密度区，为病灶内坏死、囊变或脂肪变性所致。边缘多不光整，部分有包膜者边界可清楚。增强后呈“快进快出”的表现，即动脉期强化，延时后为低密度。转移性肝癌CT表现一般呈多发性散在结节状低密度影，少数呈单发结节或肿块。增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度，即“牛眼征”。肝血管瘤CT表现CT平扫多呈单发或多发圆形或椭圆性低密度影，边界清楚。增强后多数病灶呈”慢进慢出，早出晚归”的特征，即由周边向中心逐渐强化，延时后呈等密度（延时强化）。肝囊肿CT表现呈单发或多发圆形或椭圆形均匀低密度影边缘光滑锐利CT值约在0-15HU增强后肝囊肿不强化边缘清晰锐利肝脓肿CT表现细菌性肝脓肿平扫呈圆形或卵原形低密度影，边缘清楚。增强后脓肿壁可见环形强化，可呈双环征或三环征。64床，郭春生，44岁男性，因“发现肝占位1月余”入院，既往无特殊病史，患者自诉1月前不慎于家中房顶摔落，伤及右腹部，当即感右上腹疼痛难忍，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气短。即前往当地医院就诊，行CT示:肝右叶占位性变。未予特殊处理，近1月来患者感右上腹疼痛不见好转，疼痛放射至腰背部，为求进一步治疗遂来我院，门诊拟“肝脏占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重未见明显减轻。简要病情介绍查体：全身皮肤及巩膜无黄染，腹部平坦，未见胃、肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，右上腹压痛明显，无反跳痛，未触及包块，Murphy征阴性，肝脏肋下未及，脾脏肋下未及。肝区肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。辅助检查：2017-06-22我院彩超式：肝右叶实性团块，考虑肝血管瘤可能。胆囊结石。胸部CT平扫示：右肺上叶肺大疱，左肺下叶少许纤维条索灶。胆囊结石。2017-06-22CT:院外影像会诊：肝右叶团块影拟为肝癌，胆囊结石癌灶增强密度增高肿瘤内坏死部分呈更低密度动脉期示：肝内瘤灶不均匀增强，密度增高，其内见肿瘤坏死部分不强化，呈更低密度静脉期示：由于造影剂洗脱，肿瘤呈较低密度，低于肝实质，符合肝癌快进快出特征2017.06.22乙肝六项：乙肝表面抗原15.484阳性；乙肝e抗原1.172阳性；乙肝病毒核心抗体：0.196阳性；乙肝病毒前S1抗原14.976阳性入院诊断：1.原发性肝癌2.胆囊结石3.肺大疱症。鉴别诊断：主要与肝脓肿、肝囊肿、肝血管瘤相鉴别。患者肝癌分期为：AJCCII期BCLC分期A3期肝脏储备功能评分：Child-Paugh:A级。ICG-R159%MELD评分6.1959治疗方案：早期诊断、早期采用以手术切除为主的综合治疗，是提高肝癌长期治疗效果的关键。手术切除包括肝切除和肝移植，部分肝切除是治疗肝癌首选和最有效的方法。根据患者肿瘤分期及肝脏储备功能评分决定行肝部分切除术。