病例讨论-精神病患者的麻醉

病例讨论精神病患者的麻醉基本情况●患者男，48岁，体重78kg。因混合痔欲于静脉全麻下行直肠黏膜环切术。●术前检查：心电图、血常规、凝血、电解质等检查无特殊●既往史：抑郁病史，间断服药七年。麻醉过程◆入室后常规接好心电、血氧、血压等监护。◆予长托宁0.6mg、咪达唑仑3mg静脉注射。◆协助手术医生摆好体位后予吸氧并予依托咪酯16mg、氟比洛芬酯50mg、地佐辛5mg、甲磺酸托烷司琼6mg静脉注射。◆消毒完毕后予七氟烷吸入，浓度为2-3%。手术过程●手术过程顺利，术中生命体征平稳，血压波动在130-100/80-60之间，心电监护在摆体位时连接脱落，经重新粘帖电极后显示仍不理想。脉搏波动在85-60之间。术前未吸氧血氧饱和度95%，吸氧后可达100%。术中曾出现一过性低血氧，最低达到85%。经头后仰及扣面罩通气后缓解，维持在96%-99%之间。意外及处理●手术快结束前，患者脉搏逐渐下降，测血压得68/35mmHg。在外科医生及护士的协助下将患者摆为平卧位。予麻黄碱30mg静脉注射，效果不明显。遂予肾上腺素1mg静脉注射后血压升至220/108mmHg，心率升至130bpm。●后血压持续下降，约8分钟后测得血压74/43mmHg，予肾上腺素0.2mg静脉注射后血压可升至176/88mmHg。●予气管插管及动脉穿刺测压。于气管导管中涌出大量粉红色泡沫痰，予吸痰处理。但血压仍逐渐降低。予多巴胺及间羟胺静脉泵注，血压可维持在120/70mmHg左右。吸氧时患者血氧饱和度可维持在96%以上。予75%酒精2.5ml+生理盐水2.5ml于气管导管中，并予吗啡5mg静脉注射使患者更耐管，予呋塞米20mg利尿。重复吸痰及予酒精加生理盐水处理后粉红色泡沫痰明显减少。●患者生命体征逐渐平稳后将其转入pacu进行观察。抗抑郁药●1.单胺氧化酶抑制药（MAOI）●2.三环抗抑郁药（TCA）●3.5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）单胺氧化酶抑制药●单胺氧化酶（monoamineoxygenase，MAO）是生物体内重要的一种代谢酶，可催化约15种生物胺类物质的氧化脱氨基反应，主要有两种同工酶，其中A型MAO可降解去甲肾上腺素、肾上腺素和5-羟色胺；B型MAO可降解苯乙胺、苄胺等非极性的芳香胺类物质；而多巴胺和酪氨酸则可被A型或B型MAO共同降解。单胺氧化酶抑制药（monoamineoxygenaseinhibitor，MAOI）是最早用于治疗抑郁症的一类药物，其经典药物有苯乙肼（phenelzine）、异卡波肼（isocarboxazid）、超苯环丙胺（tranylcypromine）等，可通过与MAO的不可逆共价结合，抑制MAO的功能。此外，这类药物还能抑制肝微粒体酶等其他酶系统，并具有明显的肝脏毒性，可影响许多药物的代谢。一般情况下，停药2周后肝脏的单胺氧化酶才能通过缓慢的合成过程恢复原有的活性。目前，这些药物正逐步退出临床，而被新型的MAOI所代替。这种新型药物能通过可逆性竞争过程，特异性地抑制A型MAO（如吗氯贝胺，moclobemide）或B型MAO（如司来吉林，selegiline），故副作用明显减少，而且停药后MAO的功能可很快恢复。单胺氧化酶抑制药与麻醉药的互相作用●MAOI能与许多麻醉药物发生相互作用。MAOI可减慢巴比妥类药物在肝脏内的代谢，提高其血药浓度，术中宜适量减少巴比妥类药物的用量，以策安全；而MAOI与依托咪酯、丙泊酚、苯二氮卓类药物或神经安定类药物伍用则较为安全，罕有严重不良反应发生。即使病人长期服用该药，仍可使用挥发性麻醉药和氧化亚氮麻醉。但需指出的是，由于MAOI对肝微粒体酶的抑制，它们可增强氟烷麻醉时的肝脏毒性反应，而且还可提高心肌对肾上腺素的敏感性，故术中容易发生心律失常。单胺氧化酶抑制药与麻醉药的互相作用●单胺氧化酶抑制药与阿片类的药物反应分为两种类型●1、兴奋型：使用了杜冷丁和氢溴酸右美沙芬的病人出现了抑制羟色胺的摄取，引起了五羟色胺综合征。其他阿片类药物如芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等可以安全使用●2、抑制型：非常少见，是由于单胺氧化酶抑制了肝脏的酶从而导致增强了所有阿片类药物的效果。可以用纳洛酮进行治疗。单胺氧化酶抑制药与血管活性药物的相互作用●在服用MAOI的病人使用拟交感神经药时必须谨慎。因MAOI可引起神经末梢内大量去甲肾上腺素的蓄积，伍用间接作用的拟交感神经药（如麻黄素、间羟胺、苯丙胺等）后，可引起体内蓄积的去甲肾上腺素释放，造成剧烈的肾上腺素能反应，甚至引起高血压危象反应。所以，临床上应避免伍用这两类药物，对兼有直接和间接作用的多巴胺也相对禁忌。MAOI与直接作用的拟交感神经药（如肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、甲氧胺、苯肾上腺素等）伍用则较为安全，只是有时会引起作用时间的延长。●过去人们一直主张术前应停用MAOI2～3周。新近的观点则认为，只要做好认真的术前准备，服用MAOI的病人即使术前不停药，仍能以较小的风险接受麻醉，尤其在新型MAOI问世后，服用该药病人的麻醉风险更是显著降低。环族抗抑郁药●三环类抗抑郁药包括丙咪嗪（imipramine）、氯丙咪嗪（clomipramine）、多塞平（doxepine）和阿米替林（amitriptyiine）等药物，它们可阻断突触前膜摄取去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺，增加中枢和外周肾上腺素能神经的功能，是治疗抑郁症的一类经典药物。由于具有明显的抗胆碱作用和心脏毒性，目前它们正逐渐被新型四环类抗抑郁药，如马普替林（maprotiline）、米安色林（mianserine）等所取代。三环类抗抑郁药与术前药的反应●三环类抗抑郁药具有中枢和外周双重性抗胆碱能作用。当围手术期与其他具有抗胆碱能作用的药物伍用时，可增强其抗胆碱能效应，使患者在术后出现意识模糊、定向障碍、幻觉和谵妄等“中枢性抗胆碱综合征”的表现。可见围手术期需要服用该药的病人（尤其是老年人），术前应适当降低阿托品或东莨菪碱的用量，或选用无中枢性作用的抗胆碱药，如后马托品（homatropine）、溴化甲基东莨菪碱（methscopolaminebromide）或格隆溴铵（glycopyrrolate）等作为术前用药。三环类抗抑郁药与麻醉药的相互作用●三环类抗抑郁药可增强肾上腺素、去甲肾上腺素等拟交感神经药的反应性，容易导致病人出现高血压和心律紊乱等反应，甚至可引起中风和死亡。据报道，三环类抗抑郁药与氯胺酮、潘库溴铵等具有拟交感神经作用的药物伍用也能发生升压反应和心脏毒性反应，而且三环类抗抑郁药可增强氟烷和恩氟烷的致心律失常效应。为此，长期服用三环类抗抑郁药的病人术中宜采用异氟烷麻醉，并且应避免使用具有拟交感神经作用的药物，如必须使用这些药物，应酌情减量。一旦发生高血压危象，应给予α受体阻滞药或血管扩张药治疗。三环类抗抑郁药与巴比妥类药相互作用●三环类抗抑郁药可增强巴比妥类药的中枢抑制效应。实验动物伍用这两类药物后，死亡率明显增加。此药物相互作用的机制尚不十分清楚，可能与其酶抑制作用有关。建议长期服用此类药物的病人术中应酌情减少巴比妥类药物的用量。三环类抗抑郁药还能影响阿片类药物的镇痛功效。动物实验表明，丙咪嗪或阿米替林可增强吗啡和哌替啶的镇痛效能，同时也增强其呼吸抑制作用。5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）●5-羟色胺再摄取抑制剂是使用最为广泛的抗抑郁药，适用于轻至中度抑郁症。5-羟色胺再摄取抑制剂阻止5-羟色胺在突触前膜的再摄取的同时，对肾上腺素能、类胆碱能、组胺类或其他神经化学递质系统的影响相对较少。因此它们将引起较少的副作用。5-羟色胺再摄取抑制剂的使用●5-羟色胺再摄取抑制剂应持续用药到手术前以防戒断反应●使用了5-羟色胺再摄取抑制剂的患者应避免使用杜冷丁，曲马多，喷他佐辛和氢溴酸右美沙芬。双向情感障碍●丙戊酸盐和碳酸锂是治疗双向情感障碍的主要用药。碳酸锂●利尿剂会使碳酸锂的肾清除率下降，非甾类化合物消炎药可以使碳酸锂的水平升高40%。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不仅减少碳酸锂的排出，还会导致肾衰竭。●碳酸锂对手术的风险有直接作用。特别是当血流动力学不稳定的时候，肾的钠钾排泄受阻。因此，碳酸锂推荐停止服用。由于无戒断反应以及血浆半衰期为24-36个小时，碳酸钾应在术前72小时停止服用。●AttriJP,BalaN,ChatrathV.Psychiatricpatientandanaesthesia[J].Indianjournalofanaesthesia,2012,56(1):8.