脑出血急性期血压管理控制

脑出血（intracerebralhemorrhage,ICH）在脑卒中各亚型中发病率仅次于缺血性脑卒中，居第2位。在西方国家中，占所有脑卒中患者的10-30%，我国的比例更高，为18.8-47.6%。脑出血发病凶险，病情变化快，致死致残率高，超过70%的患者发生早期血肿扩大或累及脑室。脑出血也导致了沉重的社会经济负担，2003年我国统计显示脑出血的直接医疗费用为137.2亿/年。ICH是一种临床急症，迅速诊断和慎重处理十分重要，因为ICH发病后几小时内早期恶化很常见。约20%的ICH患者在急救医疗服务初步评估至医院急诊的过程中，格拉斯哥昏迷评分下降2分，另有15-23%患者在院后的最初几小时内病情继续恶化。在ICH急性期，由于应激、疼痛、颅内压增高等原因，血压升高十分常见，而高收缩压与ICH后血肿增大、神经功能恶化、残疾和死亡均相关急性脑出血积极降压治疗研究（INTERACT）和急性脑出血抗高压研究（ATACH）为脑出血患者早期降压提供了重要依据是一项Ⅲ期临床试验，为发病6h内收缩压在150mmHg-220mmHg的ICH患者其中实验组接受早期强化降压（1h内将血压降至140mmHg以下并维持7d），对照组，接受标准治疗（将血压维持在180mmHg以下）；AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.虽然主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善；结果强化降压N=500标准降压N=500调整后的RR（95%CI）血肿扩大≥33%增长85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.08入组的受试者是收缩压≥180mmHg，GCS≥5分且血肿体积60ml以内的患者，发病4.5h内随机后分配到强化降压组和标准降压组，发病24h进行CT检查，记录治疗期间的SAE，第90天进行mRS评分；强化降压组：目标SBP110-139mmHg；治疗对照组：目标SBP140-179mmHg结论：强化降压治疗却可以减少患者的血肿扩大结果强化降压N=500标准降压N=500未调整的RR（95%CI）1调整后的RR（95%CI）1,2死亡或严重残疾数目/总数（%）186/481（38.7%）181/480（37.7%）1.02（0.83，1.25）P=0.841.04（0.85，1.27）P=0.72结果强化降压N=500标准降压N=500调整后的RR（95%CI）血肿扩大≥33%增长85/450(18.9%)104/426（24.4%）0.78（0.58，1.03）P=0.0872小时内与治疗相关的严重不良事件8/500（1.6%）6/500（1.2%）1.37（0.47，3.95）P=0.563个月内任意严重不良事件128/500（25.6%）100/500（20%）1.30（1.00，1.69）P=0.05随机化后7天内，肾脏不良事件发生率，强化降压组VS.标准治疗组：9%VS.4%P=0.002ATACH2结果显示：有效性：强化降压虽然可以减少血肿扩大，但不能改善死亡或严重残疾；安全性：强化降压虽然在72h内与治疗相关的SAE和标准降压组无差异，但是3个月内任意SAE明显高于标准降压组，随机化后7天内肾脏AE明显高于标准降压组；欧洲卒中组织会议（ESOC2016）会议上，ATACH2作者指出：将INTERACT2和ATACH-2的结果放在一起，我们可以说，一些降压标准（降至140mmHg）是理想的，并且应当继续维持这一标准，但是我们并不需要非常激进地尝试将血压降至120mmHg或更低水平。ICH血压管理1.收缩压在150到220mmHg的脑出血病人和没有急性降压治疗的禁忌症，急性期降低收缩压到140mmHg是安全的（I类，A级证据）和能有效地改善功能结局（IIa类，B级证据）。（根据前一版指南修改）2.收缩压220mmHg的脑出血病人,考虑采用连续的静脉用药和频繁的血压监测来强化降低血压是合理的（IIb类，C级证据）。（新推荐）美国自发性脑出血的管理指南（2015）ICH复发的预防1.所有ICH患者均应控制血压（Ⅰ类推荐，A级证据；较上一版指南有修订）。ICH发生后应立即给予控制血压的措施（Ⅰ类推荐，A级证据；新增推荐内容）。长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的（IIa类推荐，B级证据；新增推荐内容）美国自发性脑出血的管理指南（2015）脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血，导致血肿扩大OhwakiK,etal.Stroke.2004;35(6):1364-1367.010203040140mmHg160mmHg血肿扩大率(%)9%30%P=0.0253小时内发生脑出血的，SBP180mmHg，NIHSS评分的中位数13分（8-17），血肿体积60ml,无脑室出血和平均年龄65岁的211例患者接受静脉抗高血压药物治疗，达标时间在30min左右，并维持SBP至120-160mmHg。达成收缩压135mmHg相比≥145mmHg，神经功能恶化和血肿扩张以及不良预后的患者比例都更少；同时随着达成收缩压每增加10mmHg，神经功能恶化、血肿扩张及不良预后的风险越高；脑出血后常常导致继发脑水肿的发生，ICH导致血肿周围组织水肿常在3小时内发生，并在72小时内加重。脑出血后血压升高所带来的脑灌注压上升不仅可促进血肿增大，还可加剧脑水肿，加重患者继发性脑损伤，恶化病情。SpengosK，etal.EurNeurol，2006，55：123—135．3.914.815.636.484.775.6501234567强化降压治疗组标准降压对照组mL血肿周围水肿的绝对体积增长通过调节基线血肿位置和体积，强化降压治疗组基线平均PHE体积为2.47mL，标准降压治疗组为2.67mL，差异无统计学意义；在脑出血发作到第一次CT的时间后，强化降压治疗组的PHE的绝对体积增长为4.77mL（95%CI3.91-5.63），标准降压对照组为5.65mL（95%CI4.81-6.48）；△0.88mL,95%CI0.03-1.71mL;P=0.04YangJ,etal.Stroke.2015Feb24.pii:STROKEAHA.114.007154.[Epubaheadofprint]theINTERACTInvestigators强化降压治疗组PHE的增加较标准降压治疗组增加幅度明显降低脑出血后血肿形成、血肿增大和血肿周围水肿。这3个阶段都可通过占位效应导致ICP增高，结果在代偿期引起脑组织移位，失代偿期则脑疝形成。正是基于这种担心，我们强调应对脑出血后高血压进行处理。MayerSA，eta1．NEnglJMed，2005，352：777-785.强化降压能够显著减少血肿形成、血肿增大以及血肿周围水肿ICP增高风险降低脑疝形成风险降低，脑出血预后良好ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.75例自发性脑出血患者的基线SBP＞150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP＜150mmHg组与SBP＜180mmHg组，血肿体积:25.6±30.8vs26.9±25.2mL，随机化后2hCT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流(rCBF)＜150mmHg组基线SBP：182±20mmHg＜180mmHg组基线SBP：184±25mmHgP=0.60＜150mmHg组治疗2h后SBP：140±19mmHg＜180mmHg组治疗2h后SBP：162±12mmHgP＜0.0010.86±0.120.89±0.0900.511.52＜150mmHg＜180mmHgP=0.19rCBF(mL/100g每分钟)1201301401501601701801902000153045607590105120时间(分)收缩压(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg*****：各时间点两组间比较具有显著差异结果：降压至140±19并不影响血肿周围相对脑血流量结论：ICH后快速BP降低不减少血肿周围脑组织的CBF，这些生理数据支持ICH后急性和积极降压的安全性线性回归分析显示，无论SBP＜150mmHg或＜180mmHg，均与血肿外周相对脑血流量变化无相关性1.21.00.80.60.40.20.0-150-100-50050收缩压变化(mmHg)＜150mmHg＜180mmHg＜150mmHg＜180mmHgSBP＜150mmHg与rCBF相关性：R=0.00005；95%CI，-0.001to0.001SBP＜180mmHg与rCBF相关性：R=0.000；95%CI，-0.001to0.001ButcherKS,etal.Stroke.2013;44(3):620-626.死亡原因强化降压组(N=1394)标准降压对照组(N=1421)P值原发ICH事件直接作用103(7.4)111(7.8)0.67心血管疾病14(1.0)15(1.1)0.90ICH0(0.0)2(0.1)缺血/未分类型中风1(0.1)1(0.1)急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他3(0.2)1(0.1)其他血管疾病2(0.1)2(0.1)其他心脏病8(0.6)9(0.6)非心血管疾病50(3.6)45(3.2)0.54肾衰竭2(0.1)2(0.1)呼吸道感染17(1.2)12(0.8)脓毒症(包括其他感染)6(0.4)4(0.3)非血管医疗25(1.8)27(1.9)22非致命性严重不良事件(SAEs),n(%)严重不良事件强化降压组(N=1399)标准降压对照组(N=1430)P值原发ICH事件直接作用47(3.4)55(3.8)0.49心血管疾病37(2.6)41(2.9)0.72ICH4(0.3)4(0.3)缺血/未分类型的中风8(0.6)8(0.6)急性心肌梗塞(MI)/冠状动脉事件/其他5(0.4)5(0.3)其他血管病13(0.9)14(1.0)其他心脏病9(0.6)12(0.8)非心血管疾病160(11.4)152(10.6)0.49肾衰竭5(0.4)7(0.5)严重低血压7(0.5)8(0.6)0.83呼吸道感染48(3.4)53(3.7)脓毒症(包括其他感染)21(1.5)20(1.4)非血管医疗/损伤132(9.4)125(8.7)INTERACT2研究：强化降压不增加死亡或损害INTERACT2•41%的患者发病4h以上•血肿体积30ml内，平均11ml•48%患者的基线收缩压平均180mmHg以上•1h治疗失败率66%•医生自主选择当地常用药物•1h强化降压平均为150mmHg，标准降压平均为164mmHg•主要终点没有改善，但次要关键指标有统计学差异的改善，且安全性两组没有差异•入组GCS评分没有要求•实际基线GCS评分中位数14分，四分位距12-15，中位数在14分，说明15分的少于或等于50%，因此实际入组病情重；•死亡率为12%，mRS3-6分54%左右ATACH2•所有患者发病4.5h内•血肿体积60ml内，大于30ml有10%左右•所有患者的基线收缩压平均180mmHg以上•2h治疗失败率12.2%•统一使用尼卡地平降压•2h内强化降压平均为128.9mmHg，标准降压为141.1mmHg•主要终点和次要终点没有改善，安全性提示强化降压增加任何3个月任何SAE，有统计学差异•入组GCS评分5分以上（相对较轻）•实际3-11分14%左右，12-14分29%左右，15分55%左右，因此实际入组病情轻；•死亡率7%左右，mRS4-6分38%左右有效性减少血肿的增长减少血肿周围水肿增长减少再出血发生安全性低灌注不良反应指南认证美国指南脑出血急性期血压管理控制血压管理目标140mmHg——基于循证遵循指南有效性安全性