医院医师处方权授权申请表

XXXXXX医院医师处方权授权申请表姓名性别出生年月科室职称职务执业证书编号执业类别申请处方权限类别申请项目前打“√”，并签名确认：□普通西药处方权,申请人签名____________□非限制级抗生素，申请人签名__________□限制级抗生素，申请人签名__________□特殊使用级抗生素，申请人签名___________□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________□普通中成药，申请人签名______________□普通中药饮片，申请人签名____________□抢救药品，申请人签名____________申请日期：签字签章样本签字样本1：签章样本：签字样本2：科室审批意见审批人：日期：医务科审批意见审批人：日期：分管院长审批意见审批人：日期：附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致