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上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：院（系）：专业：学号：_______________学生基本情况姓名性别联系电话民族身份证号政治面貌入学前户口□1.城镇□2.农村家庭住址家庭联系电话（区号）－家庭邮编学费标准元/年住宿费标准元/年是否愿意参加慈善或志愿活动是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学家庭经济困难情况调查家庭类型□1.健全□2.孤儿□3.单亲□4.离异注：1.孤儿提供监护人的情况及收入和民政补贴情况2.单亲指一方去世；2.离异家庭注明抚养情况；家庭人口姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭经济收入城镇家庭人口共_____人，全家年收入____________元，人均月收入___________元全家年支出____________元，人均月支出___________元农村家庭人口共_____人，全家年纯收入____________元，人均年纯收入_______元全家年支出____________元，人均月支出___________元家庭经济困难的原因（可多选）□1.家庭中有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）；□2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用的清单复印件）；□3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；□4.家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件）□5.城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供）□6.家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供情况说明）；□7.家庭有无经济来源的____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明）；□8.家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；□9.来自贫困边远地区或革命老区，经济条件相对较差（申请时请提供情况说明）□10.由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明）；□11.由于其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明__________________________。影响家庭经济状况有关信息1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。2.家庭继续和投资情况（现金、股票、债券等）约_____________________元3.家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。4.学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：____________________________________。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生（签名）年月日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名）年月日学生家庭所在地居委会（或村委会）认为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：公章年月日街道乡镇的社会救助所（外省市学生可以是乡镇民政部门）认为所填写的内容真实无误，并予以认可。审核人：联系电话：联系地址（邮编）:公章年月日家庭经济困难认定民主评议推荐档次A.家庭经济特别困难□陈述理由年级（或专业）评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济不困难□认定意见院系意见□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。院（系）工作组组长签字：年月日（加盖部门公章）学校意见□同意工作组和评议小组意见。□不同意工作组和评议小组意见。调整为：。学校学生资助管理机构负责人签字：年月日（加盖部门公章）