血液透析患者低血压的处理

血液透析患者低血压的处理北京大学第三医院郑丹侠在我国血液透析开展已经大概三十多年了，血液透析工作的队伍越来越大，血液透析的患者也越来越多，新的透析中心不断地开展，大家可能会遇到一些问题，我们共同探讨一些常见的问题。一、血液透析低血压的概念血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。它是指血液透析治疗相关的低血压，可能为血液透析治疗中或者是透析治疗刚结束后发生的，而且一定是有症状的低血压。至于说血压下降到多少，以收缩压为例，一般来讲，收缩压90mmHg，这个大家争议比较少。下降幅度，有人说是20mmHg，有些人说要≥30mmHg。这个有争议的，没争议的是病人一定要出现低血压的症状，才能定义为血液透析低血压。二、血液透析低血压的症状（一）轻度者无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。（二）严重者呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。三、血液透析低血压的临床类型血液透析低血压的临床类型最多见的是发作性低血压和慢性持续性低血压。发作性低血压，有人又称为症状性低血压，这是血液透析中最常见的一种类型。（一）发作性低血压发作性低血压最常见。也称症状性低血压。指基础血压正常或增高，在透析过程中收缩压＜90mmHg或收缩压降幅≥20mmHg。发生时限多于开始透析2小时后，甚至透析结束后。症状可出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状，严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛，甚至一过性意识丧失。发生率各个透析室不同，有些透析室约30%-40%。（二）复发性发作性低血压常发生于透析多年的患者，透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率为5%-10%，透析间期血压低或者正常低限。四、血液透析低血压的发生机制（一）发作性（或症状性）低血压发作性或症状性低血压，发生的最主要机制是有效血容量的减少。60千克体重血容量大概是5L。有效血容量是在循环主干道里的血量。在肾科要说到有效血容量的问题，血液透析有一个专有名词叫“干体重”的问题。血液透析患者，透析到什么程度是一个干体重？就是再多透一点点，这个病人就要发生低血压了。而这个病人看起来是没有水肿的，血压还是正常的，这是一个干体重的概念。普通人还是很容易达到干体重。就是没有水肿，空腹了一段时间，就是没有进食的情况下，把大便都排除量体重，基本就是一个干体重。但干体重有一个范围，干体重的定义也是一个有争议的问题，这个定义也很多。血液透析除掉体内多余的水分，希望病人透析后体重尽量要达到干体重，或者说朝干体重靠拢。如果这些病人经过多次透析后，已经在干体重这个位置了，每次透析前他可能体重会长一点，经过单次透析把多余水分除去，希望在透析后达到这个干体重。但是如果是一个水肿比较厉害的病人，通过单次透析，你达不到他的干体重，血液透析除水没有高的效率。我们通过除水可以尽量的向干体重，透后的时候尽量向干体重来靠拢。所谓超滤，是每次透析设定一个除水量，比如透析4个小时，设定除水量是4千克，这4千克就是超滤量。超滤量越多，体重就容易下降的多一点。超量越多，一般就容易出现干体重。如果要透析4个小时，除8千克的水，基本上人人都要出现一个血液透析低血压。这是量的问题，还有超滤速度的问题。比如有效血容量5L，要在4小时除8千克，这个超滤速度会很快，超滤速度过快，也会出现低血压。有人说病人太肿了，想给多除点水。这个人可能平时是一个60千克体重的人，现在肿到了80千克，体内多余水达到20千克。无论怎么除，也达不到干体重。幻灯13显示的是血液透析超滤示意图。这是一个天平，血浆在中间，天平的两侧一个是超滤率，一个是血液再充盈速率（PRR）。如果是同等的数，非常平衡的数，超滤率和再充盈率非常平等，有效血容量就不会少，就会比较平衡，如果超滤率要是大，天平往下来倾斜，这个时候容易出现有效血容量的减少。只要这两个能平衡，就容易把水给滤出来。透析多年的病人，体内已经适应了超滤再充盈，他比较容易平衡好，新病人还要再培养。（二）血管再充盈率的相关因素1.有利于血管再充盈包括：（1）血浆渗透压正常或高；（2）高钠透析液，但是也存在弊端，如病人的钠负荷增加，长期采用将导致透析间体重增加和血压增高。（3）输高渗葡萄糖。2.不利于血管再充盈包括：（1）低白蛋白血症；（2）大量腹水。腹腔内液体与血浆之间达到平衡相当慢，故通过透析很难吸收腹水，不利于血浆再充盈。有效血容量的减少是发作性（或症状性）低血压的常见原因。尿毒素过高导致血浆渗透压的减少；进食会增加腹腔脏器血容量，导致血流再分布。伴有严重心脏疾病，心脏输出血量。醋酸盐的扩血管作用，导致血管阻力变化；自主神经功能紊乱都可以引起发作性低血压。（三）尿毒症自主神经病变超过50％的透析病人有自主神经病变。病变主要位于压力感受器/传入神经支。正常情况下，当血容量减少后，刺激低压压力感受器，通过交感兴奋，使系统血管阻力增加，维持血压稳定。合并自主神经病变的血透病人，当出现低血压时，儿茶酚胺及抗利尿激素的反应性分泌减弱。（四）发病机制总结1.有效血容量减少（1）超滤引起（2）血浆晶体渗透压的快速减低（3）出血及失水2.血管扩张（1）透析液温度过高（2）醋酸盐透析（3）透析膜反应（4）进食（5）内源性扩血管因子（6）自主神经病变（7）血管扩张剂的使用3.心输出量降低（1）心力贮备受损（2）心律失常（3）心包积液（4）透析液相关的心脏抑制作用五、血液透析低血压的易发因素（一）可变因素1.超滤量（1）不设超滤时很少发生低血压（2）单次超滤量越大，发生透析相关低血压几率越大2.超滤速率3.透析液（1）使用醋酸盐透析液易发生透析低血压（2）低钠透析易发生低血压4.透析液温度5.透析膜生物相容性（二）不可变因素1.年龄60岁以上的透析患者透析低血压的发生率明显高，且多为慢性持续性低血压。2.伴随疾病糖尿病、心功能不全、心律失常、心包疾病。六、血液透析低血压的治疗策略发作性症状性低血压为血液透析室的常见并发症，必须紧急处理。可以分阶段处理：（1）低血压明显且伴明显症状；（2）低血压还无症状；（3）血压较透析前降低。（一）低血压明显伴明显症状1.立即停止或减慢超滤2.立即减慢血流速3.置患者于平卧位，或头低足高位4.快速扩容不论引起低血压的原因是什么，快速扩张血容量是最有效的方法。快速输注生理盐水100-200ml最常用，视情况可以增加输注量。（二）发作性低血压前兆的处理1.有多年透析经验的老患者（1）减少超滤量（2）与患者交流是否补液可以输高渗糖水（10%～40%），可以输生理盐水100-200ml。2.新透析患者（1）减少超滤量（2）输生理盐水100-200ml3.血压较透析前降低，未达到血压透析低血压标准能否发展为症状性低血压不好确定，需要增加测量血压频度。血压降幅和目前血压是否是你希望的，如果是，可以继续。如果不是，重新核实超滤量及设定超滤量的依据；新透析患者，减少超滤量；老患者查既往透析记录。（三）发作性症状性低血压近期内频繁发作的处理1.寻找原因（1）干体重应该上调？如实际体重增加，但患者沿用原干体重。（2）单次超滤量超过患者耐受性减少单次超滤量，必要时增加透析次数已达到需要的超滤总量。（3）患者近期体质差（4）药物因素2.采用超滤曲线3.采用“先快后慢”的方法即透析开始2小时内的脱水量占总脱水量的1/2-2/3，减少透析后期对心血管系统的负担。4.采用高钠透析对于在透析中经常发生低血压的患者，可采取在透析开始前立即提高钠浓度（150mmol/L），在结束透析1小时以前，把钠浓度调至140mmol/L，防止患者透析间期口渴等不良反应5.序贯透析即先“单超”0.5-1h，后续透析。适用于所有体重增长过速、透析中血压不稳定或心血管功能差的急慢性肾功能衰竭者。6.低温透析先调透析液温度至35.5-36℃透析1-2小时。低温时可防止血管扩张，外周血管阻力增加，肾上腺素水平提高心肌收缩力增强，血压稳定。低温透析还可引起冷反应，增加儿茶胺的分泌，血管外周阻力增加，从而升高血压。（四）血液透析患者伴大量腹水1.个别血液透析患者，长期存在大量腹水原发病可以为ADPKD，或伴发肝硬化，或特发性，或其他病因。2.表现透析间期的血压尚可正常，但也为正常的低限水平。透析开始后30分钟内SBP90mmHg，且SBP下降超过20mmHg，并且患者出现明显低血压表现，在后续的透析治疗中血压持续低。3.治疗建议改腹膜透析。4.共性这些大量腹水患者往往并存门静脉高压。存在“高动力循环综合征”，高总血容量，低血压或正常低限血压。5.治疗的学术探讨改腹膜透析，可以降低门静脉高压，可以延长患者寿命。七、血液透析低血压的预防（一）症状性低血压1.超滤量“绝对“多医护和血液透析患者均要明白“干体重”概念。任何患者透析中或透析结束时体重低于干体重，均会出现症状性低血压。“干体重”随病情变化是可变的。新透析患者，往往食欲增加，进食量增加，体重会增加，因此干体重也要上调。透析前体重被高估（如多日无便）。预防措施：精准“干体重”。2.超滤量“相对”多透析结束时体重高于干体重，但超滤量超过了患者的耐受性（超滤率超过了再充盈率）。预防：单次透析超滤量不要超过体重的4%-5%，患者需要控制透析间期体重增长量。3.反复发作性症状性低血压可以考虑增加透析次数，缩短每次透析的时间。改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低：采用超滤曲线；采用序贯透析：先单超后透析；采用高钠透析液；采用透析机的容量监测；采用低温透析。改变透析方式可能改善或预防透析中血压进一步降低。如与进食有关，则透析中尽量不进食，若进食宜选择在透析1-2h时。4.新进入血液透析的患者（1）患者常常伴发其它疾病（2）保留预充液，直接接合开始透析（3）如果血容量本就不足，可以边补液边透析（4）如果血容量相对不足，可以尝试先提高血浆胶体渗透压，再透析5.老血液透析患者（1）患者常不伴发其它疾病（2）可以尝试上调干体重（3）患者耐受超滤的能力往往超出医护的估计（4）患者基本要求超滤八、透析低血压预防的总结1.最重要的是合理评估干体重，防止过量超滤。2.避免透析间期体重增加过多。3.使用血容量监测仪。4.设定个性化的钠浓度。5.设定合适的超滤模式6.选择合适的血液净化模式。7.病人需要避免透析中进食。8.身体状况不好的患者，要纠正严重低蛋白血症、严重的贫血。药物能否对这方面有帮助？我们医院试过米多君，它是一种选择性α1肾上腺素能受体激动剂，总而言之可能有点帮助，但帮助小，还是要从前面讲的措施来纠正。