精神疾病患者的麻醉管理

精神疾病患者的麻醉管理10/7/2019定义精神疾病是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。10/7/2019严重精神病轻型精神疾病精神分裂症、躁狂症、妄想症药物的滥用、依赖、戒断、中毒神经衰弱、强迫症、抑郁症、恐惧症药物滥用包括以思想障碍、情緒紊乱、情緒焦虑等为主的三类人格异常疾患人格异常疾患身体疾病所致精神疾病器质性精神病精神疾病的种类10/7/2019概述患有外科疾病需要手术治疗的精神疾病患者越来越多。人们对社会心理问题及精神疾病给予了更深入的了解与关注。精神疾病患者的麻醉安全问题逐渐受到重视。麻醉医生面临的问题患者能否配合麻醉精神药物对病人的副作用精神药物对麻醉的影响围术期患者精神症状处理10/7/2019精神药物分类抗精神病药（氯丙嗪，氟哌啶醇,奥氮平,氯氮平,利培酮,奋乃静等）抗抑郁药（异丙肼，丙咪嗪等）抗焦虑药、镇静催眠药（巴比妥类，苯二氮卓类）心境稳定剂，抗狂躁药（碳酸锂，利培酮等）精神兴奋药10/7/2019主要受体的阻断特点1、多巴胺受体阻断作用中脑边缘和中脑皮质通路与抗精神病作用有关；黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑-垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。2、5-羟色胺受体阻断作用5-HT阻断剂具有潜在的抗精神病作用，5-HT2/D2受体阻断比值高者，锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状。3、肾上腺素能受体阻断作用可产生镇静作用以及体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等副作用。4、胆碱能受体阻断作用可产生多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。5、组胺受体阻断作用可产生镇静作用和体重增加的副作用。麻醉前访视与评估了解病史：患者的一般情况、发病规律，服用药物的种类、用量及效果，对精神状况进行准确评估。（药物药理作用）全身重要脏器及血液系统进行详细的检查与评估。部分精神病人营养状况差，术前应注意改善营养状况，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。与专科医生沟通意见。10/7/2019择期手术的选择择期手术：专科治疗，尽可能待精神疾病病情得到充分控制、稳定后再行手术。急症手术：药物应用至手术当日清晨。10/7/2019麻醉方法的选择椎管及神经阻滞麻醉适用于抑郁型或能合作的缓解期患者。可耐心说服，并配合心理治疗，减轻其思想负担。但是必须确保麻醉效果，适当加大镇静催眠药用量，使患者入睡为好。全身麻醉适用于不能主动配合手术麻醉者。如精神分裂症、躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者。10/7/2019麻醉操作时，助手及巡回护士应在旁监护病人。麻醉操作完成后，用约束带将患者四肢或躯干固定。全麻药用量往往较正常偏大，术中最好有麻醉深度监测如BIS监测。10/7/2019对麻醉的影响服用肾上腺受体阻断药物的病人使用兼具有α、β受体兴奋作用的升压药物时，由于α受体被阻滞，反而因β受体作用增强引起血管扩张导致严重低血压。故麻醉中血压下降最好使用单纯α受体兴奋剂去氧肾上腺素。10/7/2019对麻醉的影响服用三环类抗抑郁药，单胺氧化酶抑制剂的病人，由于生理活性胺的再吸收与代谢受阻，合用儿茶酚胺类药物时相互作用显著。使肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素效能增强。与氯胺酮合用时可引起显著的高血压及心律失常。10/7/2019对麻醉的影响麻醉中出现低血压时可引起过度的循环反应，需极力维持血流动力学的平稳。此类药物副作用多，麻醉期间使用危险性较大，应尽可能早停药。10/7/2019对麻醉的影响氯丙嗪有较强的抗胆碱能作用，单用或与抗帕金森药物合用时，患者术前可不用抗胆碱药物（阿托品、东莨菪碱）。对麻醉的影响MAOI阻碍哌替啶的N-甲基化和水解，延长哌替啶的作用时限，与哌替啶相互作用可促进5-羟色胺释放，引起高热。哌替啶与吗啡的组胺释放作用可引起低血压，使神经末梢儿茶酚胺释放增加，可导致高血压危象和心律失常。故服用MAOI的患者应避免使用吗啡或哌替啶，芬太尼无上述作用。对麻醉的影响碳酸锂可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等，并使肌松剂作用时间延长。10/7/2019麻醉苏醒全身麻醉后苏醒期可能出现躁动，特别是精神分裂症患者。良好的术后镇痛镇静被认为是必要的，重症患者尽可能送往ICU苏醒，待生命体征平稳后送回病房。