肥厚性心肌病

肥厚型心肌病概念肥厚型心肌病是以心肌肥厚为特征。典型者在左心室，以室间隔为甚，偶而可呈同心性肥厚。左心室腔容积正常或减小。偶而病变发生于右心室。根据左心室流出道有无梗阻可分为梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病。通常为常染色体显性遗传。病因多数学者认为是常染色体显性遗传疾病。1.遗传本病有明显的家族性发病倾向，常合并其他先天性心血管畸形，有些患者出生时即有本病，本病患者中可见到HLA抗原的遗传基因型。家族性病例以常染色体显性遗传形式传递，发病的型式可是无症状的心肌不对称性肥厚，也可有典型的梗阻症状。相关研究发现：至少10种不同的基因与本病相关。致病基因大多表现为编码肌小节蛋白异常。迄今已发现多达150种以上的不同基因突变。2.内分泌异常：遗传缺陷引起儿茶酚胺与交感神经系统异常。研究发现：本病易伴发神经嵴组织疾病、甲亢或胰岛素分泌过多、高血压，用β受体阻滞剂有效。高儿茶酚胺血症可导致心肌肥厚和心肌坏死。病理生理病理改变主要包括左心室流出道梗阻、左室舒张功能障碍、心肌缺血和心律失常。1.左室流出道梗阻在收缩期，肥厚的室间隔使心室流出道狭窄。在非梗阻型，此种影响尚不明显，在梗阻型则比较突出。心室收缩时，肥厚的室间隔肌凸入心室腔，在左心室，使处于流出道的二尖瓣前叶与室间隔靠近而向前移位，引起左心室流出道狭窄与二尖瓣关闭不全，此作用在收缩中、后期较明显。左心室喷血早期，流出道梗阻轻，喷出约30%心搏量，其余70%在梗阻明显时喷出，因此，颈动脉波示迅速上升的升支，下降后再度向上成一切迹，然后缓慢下降。流出道梗阻在收缩期造成左心室腔与流出道之间压力差，流出道与主动脉间无压力差。有些患者在静息时流出道梗阻不明显，运动后变为明显。2.舒张功能异常肥厚的心肌顺应性减低，扩张能力差，使心室舒张期充盈发生障碍，舒张末期压升高。由于舒张期心腔僵硬度增高，左室扩张度减低，故心搏量减少，充盈增高使心室壁内冠状动脉受压。快速充盈期延长，充盈速率与充盈量均减小。3.心肌缺血由于心肌肥厚，心肌需氧超过冠状动脉血供，室壁内冠状动脉受压或肌桥压缩，加之舒张期过长，心室壁内张力增高等多种因素导致冠状动脉血流减少引起心肌缺血，继而发生心绞痛或心肌梗死。临床表现起病多缓慢。约1/3有家族史。男性明显多于女性，症状大多出现于30~40岁以前。多数患者无症状或仅有轻微症状，随年龄增加症状日趋明显。某些患者首发症状可以为猝死。①呼吸困难90%有症状的患者出现呼吸困难。多在劳累后出现，严重者呈端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。其原因为左心室顺应性减低，舒张末期压升高，继而肺静脉压升高，肺瘀血之故。若室间隔肥厚伴发二尖瓣关闭不全可加重肺瘀血。②心前区疼痛大约3/4的患者出现心前区疼痛。多在劳累后出现，类似心绞痛，可典型或不典型，含化硝酸甘油后症状加重。主要是由于肥厚的心肌需氧增加而冠状动脉供血相对不足所致，心室壁内张力增高，室壁内冠状动脉受压、冠状动脉血流减少等多因素所致。③头晕与昏厥多在活动时发生，是由于心率加快，使原已舒张期充盈欠佳的左心室舒张期进一步缩短，加重充盈不足，心排血量减低，致血压下降所致。此外，活动或情绪激动时由于交感神经作用使肥厚的心肌收缩加强，加重流出道梗阻，心排血量骤减而引起症状。④乏力、心悸是由于心功能减退或心律失常所致。⑤心力衰竭急猝死多见于晚期患者，由于心肌顺应性减低，心室舒张末期压显著增高，继而心房压升高，且常合并心房颤动。晚期患者心肌纤维化广泛，心室收缩功能也减弱，易发生心力衰竭与猝死。已证实，肥厚性心肌病是儿童及青年人猝死的常见原因。常见的体征在无压力阶差的无症状患者，或心肌轻度肥厚，或心尖肥厚者可无异常体征①心浊音界向左扩大心尖搏动向左下移位，有抬举性冲动，或有心尖双搏动。此是心房向顺应性降低的心室排血时产生的搏动在心尖搏动之前被触及。②胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，向心尖而不向心底传导，可伴有收缩期震颤，见于有心室流出道梗阻的患者。凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷时，如给洋地黄类、异丙肾上腺素、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、作Valsalva动作、体力劳动后或过早搏动后均可使杂音增强；凡减弱心肌收缩力或增加心脏负荷时，如给血管收缩药，β受体阻滞剂，下蹲时均可使杂音减弱。约半数患者同时可听到二尖瓣关闭不全的杂音。③第二音可呈反常分裂是由于左心室喷血受阻，主动脉瓣延迟关闭所致。第三音常见于伴有二尖瓣关闭不全的患者。辅助检查心电图：仅有15~25%的患者心电图完全正常。1.ST-T改变见于80%以上患者出现非特异ST-T改变，少数以心尖区局限性心肌肥厚的患者常有巨大倒置的T波。2.左心室肥厚及左束支传导阻滞见于60%患者，其存在与心肌肥大的程度与部位有关。3.异常Q波:20~25%的患者有深而窄的异常Q波，常涉及V2~V6或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，或两者均有。反映不对称性室间隔肥厚，需与心肌梗塞相鉴别。其发生可能与左室肥厚后心内膜下与室壁内心肌中冲动不规则和延迟传导所致。4.各种类型心律失常，包括房扑、房颤、多发性室性早搏。其中以室性早搏最为多见，约50%呈成对室早或室速，部分患者合并预激综合征。超声心动图1.典型肥厚型梗阻性心肌病①室间隔不称性肥厚，室间隔厚度与左室后壁厚度之比＞1.3~1.5:1，室间隔厚度至少＞15mm;②二尖瓣前叶在收缩期前移;CD段呈“驼峰”样改变；③左心室腔缩小，流出道狭窄。④左心室舒张功能障碍，包括顺应性减低，快速充盈时间延长，等容舒张时间延长。⑤运用多普勒法可以了解杂音的起源和计算梗阻前后的压力差。2.肥厚型非梗阻性心肌病室间隔明显増厚，与左室壁厚度之比＜1.3:1，也可有前侧游离壁增厚。3.心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病的一个亚型。从国外资料看来，肥厚性心肌病在西方主要为非对称性室间隔肥厚为主，美国明尼苏达大学医学院报道一组病例：非对称性室间隔肥厚占90%累及乳头肌水平2%心尖部及左室后侧壁肥厚3%室间隔均匀肥厚5%但是日本资料在肥厚性心肌病中心尖部肥厚占26.5—50%。在欧洲，心尖部肥厚也较少，约占肥厚性心肌病的2—4%。我国过去报道也很少，而在近年已发现逐渐增多。我所近年来已诊断此类心肌病有数十例之多，说明在东方人种中此类心肌病颇为常见。超声心动图检查对本病有特殊诊断价值，正常人心脏在舒张期时心尖部厚度为9.4±3.1mm，而在心尖部肥厚型心肌病时，左心室舒张末呈“黑桃”样改变，心尖厚度可增厚＞12mm。X线表现普通胸片可能见心脏大小正常或增大，心脏大小与心脏及左心室流出道之间的压力阶差呈正比，压力阶差越大心脏也越大。心脏以左心室肥厚为主，主动脉不增宽，肺动脉段无明显突出，肺淤血大多较轻，常见二尖瓣钙化。心血池显影可显示室间隔增厚，左心室腔缩小。核素心肌扫描则可显示心肌肥厚的部位和程度。磁共振显像常用于超声心动图检查难以确诊的患者，尤其适用于有心尖肥厚者。可明确显示流出道梗阻和收缩期二尖瓣前向运动。心导管检查当合并冠心病，或需安装起搏器，经皮室间隔消融及外科手术治疗时，需心导管检查。显示心室舒张末期压增高。有左室流出道梗阻者在心室腔与流出道间有收缩期压力差。心室造影当有流出道间有收缩期压力阶差存在时，左心室造影显示心室肥厚，二尖瓣反流，左心室腔常较小，乳头肌增粗肥大，并在收缩期可充填左心室腔。有心尖受累者，广泛性肥厚使心脏外形呈“铲形”。诊断及鉴别诊断有心室流出道梗阻的患者因具有特征性临床表现，诊断并不困难。超声心动图检查及心脏磁共振显像是极为重要的无创性诊断方法，无论对梗阻型与非梗阻型的患者都有帮助，室间隔厚度≥18mm，并有二尖瓣收缩期前移，足以区分梗阻型与非梗阻型病例。心导管检查显示左心室流出道压力差可以确立诊断。心室造影对诊断也有一定价值。临床上在胸骨下段左缘有收缩期杂音是考虑本病的重要线索，用生理动作或药物作用影响血流动力学而观察杂音改变有助于诊断。鉴别诊断（一）心室间隔缺损收缩期杂音部位相近，但为全收缩期，心尖区多无杂音，超声心动图、心导管检查及心血管造影可以区别。（二）主动脉瓣狭窄症状和杂音性质相似，但杂音部位较高，并常有主动脉瓣区收缩期喷射音，可向颈部传导，还可能有舒张早期杂音。X线示升主动脉扩张。左心导管检查显示收缩期压力差存在于主动脉瓣前后。超声心动图可以明确病变部位。（三）风湿性二尖瓣关闭不全杂音相似，但多为全收缩期，常伴有心房颤动，左心房较大，超声心动图可明确显示瓣膜病变程度。（四）冠心病心绞痛、心电图上ST-T改变与异常Q波为二者共有，但冠心病无特征性杂音，主动脉多增宽或有钙化，高血压及高血脂多；超声心动图无室间隔增厚，但可能有节段性室壁运动异常。治疗主要目标：缓解症状，预防并发症，减少死亡危险多数患者应进行危险评估分层，其中包括：完整的病史、体检、超声心动图、24~48小时动态心电图检测和心电图负荷试验。大多数患者只需药物治疗，在有明显症状的所有患者中，经药物治疗后，至少半数患者症状改善。仅5~10%的患者须介入治疗，通常只适用于经最佳药物治疗后，仍有严重症状和流出道压差的患者。1.一般治疗应避免劳累、激动、突然用力。避免使用增强心肌收缩力的药物如洋地黄类、β受体兴奋药如异丙肾上腺素等，避免使用减轻心脏负荷的药物如硝酸甘油等使左心室流出道梗阻加重。2.β受体阻滞剂β受体阻滞剂使心肌收缩减弱，减轻流出道梗阻，减少心肌氧耗，增加舒张期心室扩张，且能减慢心率，增加心搏出量。普萘洛尔应用最早，开始每次10mg，3～4次/d，逐步增大剂量，最多可达200mg/d左右。也可用美托洛尔和阿替洛尔。目前主张使用β受体阻滞剂应达到完全的β受体阻断作用。有限的研究结果显示：β受体阻断可预防猝死和降低肥厚型心肌病死亡率。临床上，β受体阻滞剂治疗效应差异大，约1/3~2/3的患者症状改善。3.钙拮抗剂对β受体阻滞剂治疗无效的患者，钙拮抗剂对改善症状常有效，既可减轻左心室流出道压差，又能改善舒张期充盈及局部心肌血流。其中维拉帕米120～480mg/d，分3～4次口服，可使症状长期缓解。对血压过低、窦房功能或房室传导障碍者慎用。地尔硫卓治疗亦有效，用量为30～60mg，3次/d。硝苯地平可用于缓解肥厚型心肌病患者的胸痛。β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用，可产生协同作用，减少副作用而提高疗效。4.抗心律失常药用于控制快速室性心律失常与心房颤动，以胺碘酮为较常用。药物治疗无效时考虑电击。5.其他药物通常应避免使用洋地黄类药物，除非合并房颤或晚期已有心室收缩功能损害而出现充血性心力衰竭者。谨慎使用利尿剂有助于减轻肺充血症状，特别是当β受体阻滞剂与钙拮抗剂合用时。房颤患者若无禁忌应给予抗凝治疗。如有二尖瓣关闭不全，应预防发生感染性心内膜炎。6.DDD起搏器植入双腔永久起搏器可能有助于治疗某些有流出道压差和严重症状的患者，尤其是老年人。7.ICD植入在高危患者，尤其是有持续性、单形性室速的大多患者，或有猝死危险者应植入ICD，可有效预防猝死。8.酒精室间隔化学消融术对于静息状态或运动中有压力阶差的患者，该项治疗有效。9.外科手术目的是减轻压力阶差。对于静息状态时，压力阶差＞50mmHg,对药物治疗反应欠佳，且有明显症状者适合。作室间隔肌纵深切开术和肥厚心肌部分切除术以缓解症状。术后大多患者可改善远期症状和运动耐力。预后预防病程发展缓慢，预后不定。可以稳定多年不变，但一旦出现症状则可以逐步恶化。猝死与心力衰竭为主要的死亡原因。