慢性阻塞性肺疾病急性加重

慢性阻塞性肺疾病COPD的定义•一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性进展，确切的病因还不十分明确，但认为与肺部对有害尘粒或气体的异常炎症反应有关。•COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。•如果患者只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。•支气管哮喘气流受限具有可逆性，不属于COPD。•一些已知病因具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎均不属于COPD。病因和发病机制•总得来说，确切的病因和发病机制至今尚未完全阐明•相关的病因：1、吸烟2、职业性粉尘和有害气体3、大气污染4、反复呼吸道感染5、蛋白酶－抗蛋白酶失衡6、其他：过敏、植物神经失调、营养、温度气候等COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低病理学病理学（PATHOLOGY)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现可逆：支气管平滑肌收缩、慢性气道肺炎症反应、气道高分泌不可逆：气道重塑、肺泡壁的破坏•粘液高分泌•纤毛功能失调•气流受限•肺过度充气•气体交换异常•肺动脉高压•肺心病病理生理改变慢性咳嗽及多痰COPD病理生理改变的标志低氧血症、高碳酸血症©GSKCOPD病理生理的多个方面气流受限粘液纤毛功能异常气道炎症结构改变全身性影响粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维化增加炎症细胞数量/活性:-中性粒细胞,-巨噬细胞,-CD8+淋巴细胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水肿营养不良免疫功能低下呼吸肌肉力量下降活动能力下降临床表现(1)一、症状：病程长、缓慢隐袭性起病、渐进性发展1、慢性咳嗽：常见，通常长时间存在，无规律或早晚咳嗽加重2、咳痰：常见，粘液痰或白泡痰，急性加重期可有黄脓痰3、呼吸困难：隐袭性、渐进性、劳力性呼吸困难。最初仅在劳动、上楼或登山、爬坡时有气促。随着病变的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。呼吸困难的出现通常代表中重度的COPD4、喘息和胸闷：部分患者在急性加重期可以有喘息和胸闷5、其他：全身表现（疲劳、食欲下降、体重下降等）；并发症（肺心病、呼吸衰竭等）临床表现（2）二、体征：早期可无异常，随着疾病进展出现以下体征1、视诊和触诊：桶状胸，呼吸运动减弱、频率增快，触诊语颤减弱，严重呼吸困难者可有辅助呼吸肌肉动用和缩唇呼吸2、叩诊：呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出，肺下界和肝浊音界下降；3、听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长；并发感染时肺部可有湿罗音；心音遥远。4、并发症的体征：肺心病的体征（剑下出现心脏搏动和心音增强时、P2亢进、下肢浮肿等），呼吸衰竭的体征（发绀等）COPD的常规检查•胸片/CT•肺功能•血气分析•其它（细菌学、EKG、运动试验等）一、胸片/CT（一）X线检查1、鉴别诊断的重要检查；2、敏感性和特异性不高，早期COPD可无改变；3、典型改变：支气管炎改变（肺纹理增多、增粗、紊乱）；肺气肿改变（胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加）。4、併发症的表现：肺心病（肺动脉增粗、心影增大等）；肺大泡（局限性透亮度增高）等。（二）CT并非常规检查；有利于进一步鉴别诊断、发现肺大泡等；COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大右下肺动脉增宽等。二、肺功能检查•肺功能检查，尤其是通气功能检查对COPD诊断及病情严重程度分级评估具有重要意义。•第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC%）是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）常用于COPD病情严重程度的分级评估，其变异性小，易于操作。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%，提示为不能完全可逆的气流受限。三、动脉血气分析1.仅用于重度、极重度COPD或考虑有呼吸衰竭或肺心病者2.对诊断呼吸衰竭和酸碱失衡有决定性的意义3.典型改变：低氧血症伴有CO2潴留（Ⅱ型呼衰）、呼吸性酸中毒四、肺心病心电图COPD的诊断•病史（危险因素、慢性咳嗽、咳痰，逐渐出现气促）•体格检查：肺气肿征，呼气时间延长等•肺功能检查：是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度,病程进展和预后有重要意义•使用支气管扩张剂后FEV1/FVC70%•排除其他疾病导致的气流受限COPD的诊断症状咳嗽咳痰气促接触危险因素吸烟职业性接触空气污染肺功能检查气促指数FEV1占预计值％020406080100％10.80.60.40.2肺功能有助于早期发现COPDCOPD严重程度分级（GOLD)疾病严重度分期特征I：轻度COPDFEV1/FVC70%FEV180%预计值II：中度COPDFEV1/FVC70%50%FEV180%预计值III：重度COPDFEV1/FVC70%30%FEV150%预计值IV：非常严重COPDFEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值合并慢性呼吸衰竭COPD病程分期•1.稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。•2.急性加重期：短期内咳嗽、咳痰、气促或喘息症状加重，可以伴有黄脓痰、发热等症状。COPD的鉴别诊断•哮喘•支气管扩张•肺结核•肺癌•其他原因导致的类似肺气肿的变化•其他原因导致的气促（充血性心力衰竭、气道内膜病变、间质性肺疾病等）鉴别诊断：支气管哮喘•儿童或青少年发病•以发作性喘息为特征，每日症状变化大•夜间或清晨有症状•发作时常有哮鸣音•常有个人和家族过敏史（过敏性鼻炎，和/或湿疹、哮喘家族史等）•气流受限大部分可逆（扩张剂吸入试验阳性，治疗后肺功能恢复正常）鉴别诊断：支气管扩张•长期咳嗽、咳较多黄脓痰，•容易有咯血•反复肺部感染•肺部固定湿啰音•可有杵状指（趾）•X线检查常见相应部位肺纹理粗乱呈卷发状，支气管造影或HRCT可以鉴别鉴别诊断：肺结核•多有结核中毒症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦等）•可有咯血•经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。鉴别诊断：肺癌•近期出现症状或加重（咳嗽、咳痰等）•易有咯血（常有反复发生或持续的血痰）•胸片或CT：可发现有块状或结节状影或气道阻塞的表现•经纤支镜检查、痰脱落细胞等有助于明确诊断鉴别诊断：充血性心力衰竭听诊肺基底部可闻细啰音。X线胸片示心脏扩大、肺水肿。肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)。BNP或NT-PROBNP升高。心脏彩超评估心脏结构和功能可协助判别。一、呼吸衰竭二、自发性气胸三、慢性肺源性心脏病COPD的并发症AECOPD是一种急性起病的过程，慢阻肺患者呼吸系统症状出现急性加重(典型表为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和／或痰液呈脓性)，超出日常的变异，并且需要改变药物治疗。AECOPD是一种临床除外诊断，临床和／或实验室检查没有发现其他可以解释的特异疾病(例如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD急性加重的原因1.感染因素•感染因素为70%～80%，细菌被认为是主要感染原因•常见的细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。在严重COPD中还可见铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌以及其他革兰阴性杆菌等，也有肺炎支原体、肺炎衣原体参与。•病毒如流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等在COPD急性加重病毒的检出率可达40%～60%。•病毒和细菌感染也可以重叠，如最初是上呼吸道病毒感染，继之出现细菌感染，此时会进一步增加急性加重的严重程度。2.非感染因素•约占20%～30%•包括大气污染、寒冷空气、心衰、肺栓塞、肺外感染、气胸、变态反应等。▲COPD患者黏液纤毛清除功能（MCC）功能下降，当环境因素发生变化及病毒、细菌进入后，炎症加剧，负荷增加，就产生了急性加重的一系列病理生理变化。COPD急性加重期治疗•1.确定COPD急性加重的原因。•2.COPD急性加重严重程度的评估。•3.确定治疗方案。•COPD急性加重的诊断根据临床判断。要了解发病前的病史，急性加重的次数，治疗方案，再结合此次症状恶化和新症状出现的时间，体征的严重程度。如有已往的肺功能检测和血气分析资料则更好，因为相对值的比较比绝对值更有意义。•美国胸科学会ATS/ERS欧洲呼吸协会根据COPD急性发作和预后的临床关系，把AECOPD严重度分为：•Ⅰ级，在家治疗；•Ⅱ级，需要住院治疗；•Ⅲ级，导致呼吸衰竭。我国《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》（1）住院治疗的指征：•1）症状明显加重，如短期出现的静息状况下呼吸困难等；•2）出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；•3）新近发生的心律失常；•4）有严重的伴随疾病；•5）初始治疗方案失败；•6）高龄；•7）诊断不明确；•8）院外治疗效果欠佳。（2）收住ICU的指征：•1）严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳•2）出现精神障碍，如嗜睡，昏迷•3）经氧疗和无创正压通气（NIPPV）治疗后，仍存在严重低氧血症（PaO250mmHg）和（或）严重高碳酸血症（PaCO270mmHg）和（或）严重呼吸性酸中毒（PH7.30）•(4)需要有创机械通气•(5)血流动力学不稳定，需要使用升压药COPD急性加重的治疗措施—1（一）氧疗•COPD急性加重患者氧疗是重要环节，氧疗的基本原则是控制性给氧，即氧浓度控制于35％以下，避免CO2潴留。•一般要达到Pa02≥60mmHg和（或）SaO2上升至90%，以维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。•氧疗30min后应复查动脉血气。COPD急性加重的治疗措施—2（二）支气管扩张剂•短效β2受体激动剂较适用于COPD急性加重的治疗。•若效果不显著，建议加用抗胆碱能药物（异丙托溴铵，噻托溴铵等）。•对于较为严重的COPD急性加重，可考虑静脉滴注茶碱类药物，但须警惕心血管与神经系统副作用。•β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物可合理联合应用以取得协同作用。COPD急性加重的治疗措施—3（三）糖皮质激素治疗•全身糖皮质激素治疗对COPD急性加重的处理非常重要，在应用支气管舒张剂基础上，可口服或静脉滴注糖皮质激素。•可改善肺功能、缩短恢复时间、减少住院率、减少复发率，提高生活质量。•重症COPD患者停止吸入糖皮质激素后急性加重次数可增加50%。•建议口服泼尼松龙每日30-40mg，连续7-10d后减量停药。也可以先静脉给予甲泼尼松龙，40mg每日一次，3-5d后改为口服。延长糖皮质激素用药疗程并不能增加疗效，反而会使副作用风险增加。•大剂量糖皮质激素的疗效并不优于中等量或低剂量。COPD急性加重的治疗措施—4（四）祛痰药及黏液溶解药•COPD时腺体的分泌发生质和量的变化，造成黏液积聚，形成黏液栓引起气道狭窄阻塞，因而黏液的清除在COPD和其急性加重的治疗中均很重要。•给予雾化和湿化。•祛痰药一般指能增加呼吸道的分泌、稀释痰液、使痰易于咳出的药物。多数通过局部刺激胃黏膜，反射性增加呼吸道分泌物，使痰变稀，易于咳出。•黏液溶解药是直接接触黏性痰，裂解其黏性成分，降低其黏稠度，使痰易于咯出——盐酸氨溴索。★盐酸氨溴索（沐舒坦，mucosolvan)具有多种作用：它对支气管分泌物的裂解作用不像以前用的药物直接作用，而是调节和平衡黏液腺和浆液腺的分泌能力，经过治疗，黏液囊恢复成正常腺体囊胞，增加浆液分泌，减少黏性，引起分泌液质的改变。还能激活纤毛上皮活性，改善纤毛活动，促进咳痰。此外，还能刺激表面活性物质的形成，减低黏液的黏度，防止黏液形成团块，使黏液易于流动。同时表面活性物质分布在肺泡和支气管表面，减少黏液对管壁的黏附，防