第十五章临终病人的护理

基础护理学第十五章临终病人的护理生如夏花之绚烂，死如秋叶之静美。----泰戈尔生命要活的像夏季的花朵那般绚烂夺目，努力去盛开，可除了生命中的美丽，人生也难免会有不完美的地方和不如意的结局，即使是悲伤如死亡，淡然的看待，就像秋叶般静美地接受所有的结局，最美的我已尽力去争取经历过了，那便没有遗憾了。学习目标掌握熟悉了解掌握死亡过程的分期；临终病人的生理、心理变化及护理；尸体护理的操作注意事项。濒死、死亡的定义；临终病人家属及丧亲者的护理内容。临终关怀的发展过程及安乐死的由来。重点难点重点:1.死亡过程分期及其特点;2.临终患者的心理变化及护理;3.濒死、死亡的定义；临终病人家属及丧亲者的护理内容;4.尸体护理与注意事项。难点:临终病人的生理、心理变化及护理。第一节概述第二节临终病人及家属的护理第三节死亡后护理本章主要内容第一节概述导入情景病人张先生，74岁，以“肝癌晚期”收入某三级甲等医院的“宁养”病房，家属希望病人在临终阶段能得到较好的照顾，尽量减少病人痛苦。请问：1．临终关怀的理念是什么？2．张先生进入的是哪种临终关怀机构？第一节概述一、临终关怀二、濒死及死亡的定义三、死亡过程的分期四、安乐死一、临终关怀（一）临终关怀的定义临终关怀是指由护士、医生、社会工作者、志愿者以及政府、慈善团体人士等组成的团队，为生命处于临终阶段的病人及其家属提供身体、心理、社会、文化及精神等方面的一种全面性支持和照料，满足临终病人身心的需要，使其能舒适、安详、有尊严地度过人生的最后时期。哪些人需要临终关怀3预期寿命不超过6个月的终末期病人，并直至患者的生命终结。不仅仅是末期癌症的病人还包括其他疾病终末期患者。所有年龄阶段的病人，只要是疾病的终末期都可以接受。123（二）临终关怀的起源与发展1967年，西塞莉·桑德斯博士在英国伦敦东南的希登汉创立了圣克里斯托弗临终关怀医院，成为世界各国医护人员仿效的楷模被誉为“临终关怀运动的灯塔”。1974年，美国创建了第一个临终关怀方案，1983年,临终关怀的理论与实施，获得美国联帮政府和美国国会专门法案通过。日本在1981年建立了第一所临终关怀机构。我国于1988年在天津成立了第一个临床临终关怀研究中心，同年10月，上海南汇县创建了我国第一所临终关怀医院。上海南汇护理院北京松堂医院临终关怀----让生命“走”得更温暖（三）临终关怀的研究内容1.临终病人及家属的需求临终病人包括生理、心理及社会方面的需求；临终病人家属包括对临终病人治疗和护理的要求、心理需求及为其提供殡丧服务等。•2.临终病人的全面照护控制疼痛和不适，提供医疗护理、生活护理、心理护理。•3.临终病人家属的照护进行心理疏导和提供情感支持。为临终病人提供优质护理照护，减少家属的疑虑。•4.死亡教育目的是帮助临终病人树立正确的生死观，正确对待和接受死亡，消除对死亡的恐惧心理。•5.临终关怀的模式探讨适合我国国情的临终关怀模式和特点是临终关怀的重要内容之一。•6.其他包括临终关怀机构所采用的医疗体系；临终医疗护理原则；临终关怀机构的管理、实施的研究与实践；临终关怀工作人员的构成与培训；临终关怀与其他学科的关系；临终关怀与社会发展的关系等。（四）临终关怀的组织形式和理念临终关怀专门机构综合性医院内附设临终关怀病房：这是目前最主要的形式居家照护：提供家居镇痛治疗、心理辅导和护理指导以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料•临终关怀是针对各种疾病的末期、晚期肿瘤、治疗不再生效，生命即将结束者•对这些患者不是通过治疗免于死亡，而是通过全面的身心照料，提供临终患者适度地、姑息性治疗，控制症状，解除痛苦，消除焦虑、恐惧，获得心理、社会支持，使其得到最后安宁。•因此，临终关怀是以治愈为主的治疗转变为以对症为主的照料。理念以延长患者的生存时间转变为提高患者的生命质量•临终关怀不以延长生存时间为重•而以丰富患者有限生命，提高其临终阶段生命质量为宗旨，提供临终患者一个舒适、有意义、有尊严、有希望的生活。•让患者在有限的时间里，能有清醒的头脑，在可控制的病痛中，接受关怀，享受人生的余晖。•临终关怀充分显示了人类对生命的热爱。尊重临终患者的尊严和权利•临终患者是临近死亡而尚未死亡者，只要他没有进入昏迷状态，就仍有思维、意识、情感，仍有个人的尊严和权利。•医护人员应注意维护和保持人的价值和尊严，在临终照料中应允许患者保留原有的生活方式、尽量满足其合理要求、保留个人隐私权利、参与医护方案的制定等。注重临终患者家属的心理支持•在对临终患者全面照料的同时•提供临终患者家属心理、社会支持，从而获得接受死亡事实的力量，坦然地面对死亡。•使患者家属既为患者生前提供服务，又为其死后提供居丧服务。濒死即临终。是生命的最后阶段，指病人在接受治疗或姑息性治疗后，病情加剧恶化，各种迹象显示生命即将结束。死亡是指个体生命活动和新陈代谢的永久性停止。传统死亡的概念是指心肺功能的停止。脑死亡是指全脑包括大脑、中脑、小脑和脑干功能活动的不可逆停止。二、濒死及死亡的定义传统死亡临床上当患者呼吸、心跳停止瞳孔散大而固定所有反射都消失心电波平直即可宣布死亡脑死亡（braiddeath）随着医学科学的发展对自身心肺功能停止的患者还可以依靠机器来维持因此，只要大脑功能保持完整性一切生命活动都有可能完全恢复如大脑出现不可逆的破坏则提示人的生命已经结束医学界人士提出新的比较客观的标准这就是脑死亡标准即全脑死亡包括大脑、中脑、小脑、和脑干的不可逆死亡1968年美国哈佛大学在世界第22次医学会议上提出的脑死亡标准为不可逆深昏迷(无感受性和反应性)；无运动、无呼吸；脑干反射消失；(包括瞳孔对光放射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射等均消失)脑电波平坦上述标准24h内反复复查无改变并排除体温过低（低于32.2℃）及刚使用过中枢神经系统抑制剂的影响即可做出脑死亡的诊断中国脑死亡标准1.临床诊断（三条都具备）：深昏迷（排除可逆性）、脑干反射全部消失、无自主呼吸2.确认实验(有一项为阳性）：脑电图平直经颅脑多普勒超声成脑死亡图形体感诱发电位P14以上波形消失3.脑死亡观察时间：首次确诊后观察12小时无变化三、死亡过程的分期（一）濒死期濒死期又称临终状态，是死亡过程的开始阶段。此时机体各系统的功能严重紊乱，脑干以上中枢神经系统功能处于抑制状态。（二）临床死亡期此期延髓处于深度抑制状态。表现为心跳呼吸停止，各种反射消失，瞳孔散大，但各种组织细胞仍有短暂而微弱的代谢活动，持续时间极短，一般5～6min，在低温条件下，此期可延长达1h或更久，超过这个时期大脑将出现不可逆的变化。（三）生物学死亡期此期是死亡过程的最后阶段。神经系统以及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化，相继出现尸冷、尸斑、尸僵、尸体腐败等现象。生物学死亡期尸体腐败尸僵尸斑尸冷指死亡后体温丧失，是死亡后最先发生的改变。一般死后10h内尸温下降速度约为每小时1℃，10h后为0.5℃，大约24h左右与环境温度相同。指尸体皮肤出现暗红色斑块或条纹。一般死亡后2～4h出现尸斑。指尸体出现肌肉僵硬，关节固定现象。一般于死后1～3h出现在下颌部，4～6h扩延至全身，12～16h达到最大僵硬程度，24h后尸僵开始减弱，肌肉逐渐变软，称为尸僵缓解。指死亡后机体组织的蛋白质、脂肪、碳水化合物因腐败细菌的作用而分解的过程。一般在死亡后24h出现。尸体腐败常见的表现有尸臭、尸绿现象。安乐死患不治之症的病人在危重濒死状态下，由于精神和躯体的极端痛苦，在病人及其家属的要求下，经医生认可，停止无望的救治或用人为的方法使病人在无痛苦的状态中结束生命过程。四、安乐死•美国历史上最著名的安乐死案件发生在新罕布什尔州。一位名叫Sanders的德高望重的医生，于1950年诊治了一位身患癌症的60岁女性患者。任何医疗措施对她的疾病已无济于事，而且，由于癌症的折磨，患者的体重由原来的140磅减为80磅，因为不能忍受终末期的极度痛苦她请求任何一位探视她的人结束她的生命。在生命的最后几天Sanders医生不忍心看她受苦，给她注射了致命的4针空气，结束了她的生命。后来医院管理人员偶尔看到Sanders医生的病历记录，于是将之告上法庭。陪审团认为“任何人主动地、故意地或有预谋地夺去他人生命，哪怕是自然死前一分钟，这个人就是一个杀人犯”，故判其一级谋杀罪名成立。•荷兰是第一个将安乐死合法化的国家，但荷兰对“安乐死”的权利设置了最低年限12岁。同时，12岁以上的未成年重症患儿如需采取“安乐死”措施，必须征得家长、医生等多方的同意。•日本、瑞士、美国的一些州、德国、荷兰、比利时、加拿大相继通过了安乐死法案。讨论：•你认为陪审团的裁决公正吗？换言之，•安乐死是否人道？•在现有的法律条件下，“安乐死”可能引致“故意杀人”。患者自杀不会影响别人，但是，如果他本人想结束生命，医护人员及家属协助满足其请求，在《刑法》中是“帮助自杀”行为，涉嫌故意杀人罪。其二，“安乐死”如果以法律形式确认下来，可能会被一些人利用，用以非法剥夺他人的生命。另外，在人类对疾病的认识还十分有限的情况下，未经法律许可而结束他人生命，有悖于生存权利的道德准则。•现代意义上的安乐死涉及了不同的人或群体，包括安乐死者本人、医务人员、安乐死者亲属及其他需要医疗救助者。由于各方的社会身份、社会角色、责任和义务的不同，由于各方的世界观、人生观、价值观不同，导致不同的人或群体具有不同的安乐死观念，所以，不是所有国家都能允许安乐死。课后小结1.什么是临终关怀？2.临终关怀的理念是什么？3.如何判断脑死亡？4.死亡过程分哪几个阶段？第二节临终病人及家属的护理导入情景68岁的赵先生因结肠癌术后已是第二次入院。病人神志清，精神差，呈恶病质状态，生活不能自理，大小便失禁，有痰鸣音，骶尾部发红，面积2cm×2cm，拒绝进食。病人常处于嗜睡状态，清醒时情绪稳定、合作，并对护士的照顾表示感谢，但对周围事物不关心，不愿与他人交谈。请问：1．该病人的心理反应属于哪个阶段？2．对该病人应该采取哪些护理措施？第二节临终病人及家属的护理三、临终病人家属的护理二、临终病人的心理变化和护理一、临终病人的生理变化和护理（一）临终病人的生理变化呼吸系统循环系统消化道与泌尿系统肌肉张力感知觉、意识疼痛脉搏细速、不规则，逐渐变弱而消失，心音低弱血压下降甚至测出皮肤苍白、湿冷，口唇、指甲呈灰白或青紫色，四肢发绀。呼吸表浅，急促或呼吸变慢而费力、张口呼吸及潮式呼吸等呼吸困难症状，因无力咳嗽，分泌物堆积，出现痰鸣音及鼾声呼吸。食欲不振、呃逆、恶心、呕吐、腹胀、口干、严重者出现脱水，还可发生大小便失禁、便秘或尿潴留等症状。肌肉失去张力，全身软弱无力，不能进行自主活动。患者吞咽困难，大小便失禁。面部外观改变呈希氏面容，视觉逐渐减退；听觉是最后消失的感觉；语言逐渐困难、混乱。烦躁不安，血压及心率改变，呼吸变慢或变快，瞳孔放大、疼痛面容如眉头紧锁等。一、临终病人的生理变化和护理1.促进病人舒适病室环境适宜加强皮肤护理重视口腔护理减轻病人疼痛（二）临终病人的身体护理2．改善营养状况高蛋白、高热量以及含水分和纤维素饮食最好符合病人的口味增进食欲欲鼻饲或者静脉营养（二）临终病人的身体护理3．改善血液循环4．改善呼吸功能5．减轻感知觉改变的影响6．观察病情变化二、临终病人的心理变化和护理否认期忧郁期协议期愤怒期接受期（一）临终病人的心理变化美国心理学家库布勒-罗斯通过研究提出了临终患者通常经历五个心理反应阶段（一）否认期心理变化及护理病人得知自己病重将面临死亡，其心理反应通常是“不，这不会是我，那不是真的！”，以此极力否认、拒绝接受事实，他们怀着侥幸的心情四处求医，希望是误诊。否认是病人应对突然降临的不幸的一种正常心理防御机制。此期，护士与病人之间应坦诚沟通，耐心倾听，不必揭穿病人，也不要欺骗病人，注意医护人员对病人的言语一致性，经常陪伴在病人身旁，让病人感受到护理人员的关怀。不，这不可能！一定是搞错了！（二）愤怒期心理变化及护理当对疾病事实无法否认时，病人常表现为生气或激怒，产生“为什么是我，