药物外渗的预防和处理

药物外渗的预防和处理张雪静脉输液并发症——渗出和外渗渗出——是指由于输液管理疏忽造成的非刺激性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。外渗——是指由于输液管理疏忽造成刺激性药物、发疱性药物、血制品进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。输液渗出/外渗原因分析护士因素1、护士穿刺技术不过关2、护士巡视不及时3、血管选择不当，一个部位反复多次穿刺4、使用钢针进行输液5、穿刺部位在关节或骨突处6、一根静脉上长时间输液或使用注射泵7、留置针留置的时间过长8、外周静脉使用刺激性或发疱性药物9、PICC导管体内破损导致药液外渗10、交接班只观察输液是否通畅，不观察穿刺部位病人因素1）小儿由于哭闹、不配合，其血管短、不直，在输液中，小儿天生好动，难于固定，所以小儿外渗多于成人，严重外渗也多于成人。2）老年人由于行为功能减退，导致疼痛感减低，反应迟钝，皮肤松弛，静脉脆弱，容易引起注射针头移位，造成静脉输液外渗。3）患者输液时间过长或是挂水过程中如厕等。4）无法沟通的患者、昏迷患者。此类患者由于烦躁、感觉和知觉障碍，容易发生外渗。药物原因主要是药物浓度过高和药物本身的理化因素。包括药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响。刺激性大的药物如化疗药物、甘露醇、血管收缩药等，这些药物一旦外渗，将会发生严重的后果。血管因素血管脆性和通透性大老年人血管脆、细，弹性差、皮肤松弛远端小静脉容易发生外渗关节、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗容易引起外渗的常用药物血管收缩药物：多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等高渗性溶液：20%甘露醇、白蛋白、丙种球蛋白、碳酸氢钠、悬浮红细胞、高渗盐水等。静脉高营养：脂肪乳、氨基酸、高浓度葡萄糖等。钙剂：葡萄糖酸钙、氯化钙。放射增强造影剂：碘伏醇化疗药物：长春新碱、顺铂、表阿霉素、环磷酰胺等。静脉输液外渗的机制1）血管受到药物的化学刺激，一方面血液成分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通透性升高，从而引起炎症反应。2）药物持续滴注，胶体渗透压降低。3）继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。静脉输液外渗局部的临床表现（1）渗透压高的药物开始肿胀、疼痛、红润约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色（2）血管活性药数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相间，呈条纹状，刺痛、烧灼痛，约8-10h变性坏死（3）化疗药当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润苍白灰白继之黑红、紫黑、黑痂形成或继发感染级别临床分级标准0级没有症状1级皮白发凉，水肿直径小于2.5cm，痛或不痛。2级皮白发凉，水肿最大直径2.5—15cm,痛或不痛。3级皮白发凉，水肿最小直径大于15cm，轻到中度疼痛，可能伴有麻木感。4级皮肤发白，发凉、紧绷，渗出，变色，瘀斑，肿胀，水肿最小直径大于15cm，呈凹陷性水肿，循环障碍，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。液体外渗的分级静脉输液外渗的后果患者将经历精神上的痛苦和肉体上的创伤，延长患者的住院时间，增加患者的经济负担，对患者、家属、医护人员产生压力和担忧，严重的甚至造成患者残疾，引发医疗护理纠纷。我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。输液渗出的处理输液渗出处理重点是减张！1、立即停止输液，进行拔针，并给予更换输液部位。2、嘱患者抬高渗出部位，并进行抓握运动。3、进行热敷和使用药物外敷。4、针刺减张：肢体下垂，高度肿胀的部位。5、求助：上报、请求会诊。输液外渗伤口的处理紧急处理一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射利用原针头接无菌注射器进行多方向强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3min左右。输液外渗伤口的处理1.对血管刺激性较小的药物如头孢青霉素类：（1）肿块5cm×5cm时，可采用热敷方法（拔针4h后可行）。（2）肿块5cm×5cm时，应及时给予50%硫酸镁或75-95%酒精湿敷。2.对少量血管刺激性较大的药物如沙星类药物：应给予冷敷（收缩血管，减少吸收，灭活药物毒性)或硫酸镁湿敷（预防小血管内膜炎）。3、求助：向上级汇报，并请求专科小组的会诊。甘露醇外渗的处理使用留置针静滴甘露醇时，应同时用75%-95%的酒精纱布湿敷上段血管，因酒精具有局部麻醉及止痛功效，因此可以预防和减少静脉炎的发生。在使用甘露醇的过程中，一旦出现静脉炎或外渗，应立即给予妥善处理。停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（47℃）敷对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。用50%硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷,纱布稍大于组织肿胀面积,2h更换1次。化疗药物外渗处理流程1、如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗现象，也应立即停止输液；2、用针筒尽量吸出局部外渗的残余药液；3、发疱性化疗药外渗，必须给予局部封闭；4、局部冰敷12--24小时，及时更换，注意观察，防冻伤（奥沙利铂除外）；5、抬高注射部位肢体48小时，病人注意休息；6、24小时后局部可行红外线、超声波等理疗；7、使用促进血液循环的软膏；8、避免外渗部位受压；化疗药物外渗局部封闭方法：环形封闭+冰敷（或结合药物特性热敷）药物：生理盐水5-10毫升+2%利多卡因100毫克+地塞米松5毫克结合外渗范围大小选择多个穿刺点，按下图方法边推注药物边退针进行环形封闭湿敷法热敷--扩血管，利循环，促吸收，减损伤。常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。去甲肾上腺素、多巴胺、氯化钾以及植物碱类化疗药物冷敷--缩血管,慢吸收,促灭活,限损伤减疼痛。常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。常用于20%甘露醇、化疗药物等渗漏的早期。硫酸镁湿敷硫酸镁能舒张血管平滑肌,使痉挛的外周血管扩张,通过镁离子的透入,改善组织与组织间隙细胞的渗透压,达到局部渗出液的吸收和消肿目的。用于甘露醇、多巴胺、化疗药物、垂体后叶素、氯化钾、氯化钙等药物所致的渗漏。方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每2-4小时更换1次,持续湿敷。乙醇外敷75%-95%乙醇可用于葡萄糖酸钙、20%甘露醇、酚妥拉明、5%碳酸氢钠、某些抗生素、复方氨基酸以及普通静脉输液的渗漏,消肿止痛迅速。此法方便、经济、疗效高,无任何毒副作用。山莨菪碱有松弛平滑肌、解除微血管痉挛作用。湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织,使血管平滑肌松弛,局部血管扩张,从而解除静脉血管痉挛,改善微循环,以利于渗漏液体的回吸收。山莨菪碱热敷治疗甘露醇渗漏有很好的疗效，且无任何不良反应。水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和热敷保持局部清洁并抬高局部肢体每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液进行换药输液外渗的预防静脉输液是治疗疾病的主要途径之一，静脉输液外渗也是临床上常见的护理问题。当药物外渗时轻者导致局部组织疼痛、红、肿胀，重者导致组织溃疡、坏死，甚至造成残疾，引发医疗护理纠纷。因此要以预防为主，外渗时也要处理妥当，避免给病人增加更多的痛苦1.提高穿刺成功率加强基本功的训练，提高静脉穿刺的成功率，力求一针见血，穿刺时避开关节，穿刺成功后要妥善固定好针头，采用保护性约束，同一静脉尽量避免多次反复穿刺。2.血管的选择首先，应避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病的部位进针。其次，评估静脉血管的弹性、粗细及位置，根据血管选择合适的头皮针。有计划地使用静脉，一般由远端到近端。患者输液尽量使用留置针。使用多种血管活性药物及其他高危、高浓度药物等，从中心静脉导管输入。刺激性药物禁止从外周静脉输入。3、掌握药物的性能、特点及使用注意事项注意输入药物的浓度及速度，输入血管刺激性药物前后要用生理盐水冲管。4.提高病人的预防意识和进行宣教输液前告诉病人药物外渗后导致的后果，输液时交待注意事项，勿动静脉肢体，嘱病人有疼痛感、烧灼感等不良反应时及时报告。5.加强责任心、多巡视特别是危重患者，巡视时发现药物外渗，立即更换注射部位；输注化疗药物或其他容易引起组织坏死的药物时，要密切观察注射部位，要进行三班交接。护士应做到六及时及时巡视及时发现及时报告及时处理及时记录及时沟通患者损伤降到最低，避免医疗纠纷的发生。重要