骨质疏松

骨质疏松的诊断与治疗10/7/2019正常骨骨质疏松骨以骨强度受损导致骨折危险性升高为特征的骨骼疾病。骨强度主要反映了骨密度和骨质量两个方面的综合特征。骨质疏松症的新定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-9510/7/2019骨质疏松严重骨质疏松正常CourtesyDr.A.Boyde中国骨质疏松症患病人数的变化人口13.5亿年龄超过50岁者为总人口26%预期寿命达到75岁髋部骨折年发生率229/100,000(女性)髋部骨折治疗花费约3600—5000美元每百万人口拥有双能X线骨密度仪约0.46台在医院接受的骨折专业康复治疗约1–10%自从2011年，国家开展骨质疏松健康宣教计划我国骨质疏松及骨折患病人数概况亚太地区年鉴.2013年骨质疏松症的流行病学、花费负担统计结果中国人口老龄化严重出生率下降预期寿命延长预计2030年，老年患者将达到30.8%10/7/2019防治骨质疏松预防骨折治疗高血脂预防心肌梗塞防治骨质疏松预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要的位置骨质疏松在世界常见病、多发病中已跃居第七位，患者人数超过2亿。中国骨质疏松性骨折诊疗现状8诊断率、治疗率低•中国50岁以上女性，仅有20%的骨质疏松性骨折患者接受相应的诊断和治疗[1]医护人员对疾病的认知不足迫切需要一种有效的模式，对骨质疏松性骨折进行全程管理1.朱汉民，张韵，葛琥俊，等．高龄老年妇女脊椎骨折的患病率与乳品消耗的调查。第三次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议集，2004:146．Ⅰ型骨质疏松（绝经后骨质疏松）在停经的15-20年内雌激素肠钙吸收肾1α羟化酶PTH分泌骨化三醇生成骨形成和骨矿化骨吸收骨质疏松户外活动减少，紫外线照射减少维生素D摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少1,25(OH)2VitD3减少肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降骨矿化减少骨脆性增加甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨形成减少转化生长因子下降骨折易跌倒II型骨质疏松(老年骨质疏松)骨质疏松11原发性骨质疏松分类及特点绝经后骨松老年骨质疏松年龄50-60岁60岁性别男:女=1:6男:女=1:2病因雌激素下降1,25(OH)2D3合成下降钙吸收下降下降骨转换以高转换为主以低转换为主病变骨类型主要是松质骨松质骨,皮质骨同时骨折常见部位髋部脊椎,桡骨远端髋部预计2015-2050年骨质疏松骨折发生率持续升高2689.73172.63768.04360.34827.65329.05595.35994.50100020003000400050006000700020152020202520302035204020452050骨质疏松骨折发生数(千例)SiL,etal.OsteoporosInt.2015Jul;26(7):1929-37.运用状态转换的微观模拟模型来模拟骨折年发生率及治疗成本，总体统计髋部、临床椎体及腕部骨折人数及治疗费用，旨在估算2010年-2050年中国≥50岁人群骨质疏松相关性骨折及治疗成本骨松患者隐匿于多个科室，增加了管理难度37.6%12.8%12.7%6.8%5.4%4.6%3.7%2.4%1.6%12.4%骨科门诊内分泌科门诊中医骨伤科门诊普通内科门诊老年病专科门诊免疫学专科门诊中医内科门诊康复医学科心血管内科门诊其他科室来源：上海医院处方分析系统骨松患者分布**基于上海三级医院骨松药物处方张数骨质量的重要性正常骨量和结构骨结构受损骨量流失15体重及压力下肢支撑力骨质疏松性骨折常见部位哪些人容易发生股骨颈骨折？为什么老年人容易发生？全髋置换术后是否需要抗骨质疏松治疗骨松治疗要坚持多久骨松治疗需要哪些药物除了服药外，还需要哪些措施对于股骨颈骨折，我们需要了解哪些？哪些人容易发生股骨颈骨折？答案原因老年人老年女性男性骨质疏松—骨强度下降骨松性骨折易发生于椎体,腕部,髋部女性骨松发生率男性19为什么骨折常见于股骨颈或者粗隆部答案骨密度下降明显应力集中10/7/2019可无明确外伤史，可有搬重物、咳嗽、乘车颠簸、急起急坐等诱因。致病因素10/7/2019临床表现•症状：腰痛、背痛、腹胀、腰腿痛或活动后腰部不适；肺功能受限、胃肠道功能障碍；•体征：腰部、胸腰段广泛或局限性压痛、叩痛；•部分老年患者可因症状不明显而漏诊、约65%；围骨折期骨质疏松诊断22提高围骨折期骨质疏松症的诊断率•骨质疏松症防治的第一步•2014年NOF骨质疏松诊疗指南推荐[1]：−50岁以上有骨折的人群进行骨密度检查−50～64岁绝经女性及50～69岁男性伴脆性骨折者行腰椎影像检查鉴别诊断1.NationalOsteoporosisFoundation．Clinician'sguidetopreventionandtreatmentofosteoporosis2014.OsteoporosInt,2014,25:2359-2381．NOF：NationalOsteoporosisFoundation美国国家骨质疏松基金会10/7/2019骨密度测定（BMD）DXA（双能X线吸收测量仪）公认的骨密度检测方法和诊断标准（国际金标准），可用于诊断、预测骨折风险、监测自然病程、评价疗效。骨密度评估骨密度的临床评估廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.BMD检测是目前应用最广泛的疗效监测和评估方法，可在一定程度上反映治疗后骨折风险降低情况抗骨质疏松治疗后骨折风险减低程度与BMD上升显著相关骨密度明显下降判断是否是“真性”的骨量丢失BMD降低未超过最小有意义变化(LSC)需要找出骨量丢失的因素并加以纠正最后才考虑是否需要改变治疗方案否是24临床中的BMD最小有意义变化(LSC)廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.LSC是除去操作误差、仪器误差等因素后评判骨密度真正有变化的阈值，是指同一位技术人员在某一个特定的时间里在同一台机器上进行评估的结果国际临床骨密度测量学会推荐BMD的精确度及LSC的可接受范围分别为：•腰椎1.9%(LSC=5.3%)•全髋1.8%(LSC=5.0%)•股骨颈2.5%(LSC=6.9%)若测量的精确度不能满足以上最低标准，BMD测定人员应该接受再培训骨密度评估2526骨密度检测方法及周期BMD的检测方法和时间间隔：DXA检测是目前最常用的疗效监测方法每年检测1次BMD，在BMD达到稳定后可以适当延长间隔，例如2年监测1次对于特殊病例，如糖皮质激素引起的骨质疏松等可以每6个月监测1次检测部位的选择：首选腰椎正位(L1-4)----精确性最好；治疗反应佳次要选择髋部：全髋部；股骨颈；不能用Ward`s三角廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨密度评估目前推荐的主要骨转换标志物廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换生化标志物27P1NP•骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP)S-CTX•骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX)目前推荐的主要骨转换标志物廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换生化标志物28P1NP•骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP)S-CTX•骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX)目前推荐的主要骨转换标志物廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换生化标志物29P1NP•骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP)S-CTX•骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX)目前推荐的主要骨转换标志物廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换生化标志物30P1NP•骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP)S-CTX•骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX)目前推荐的主要骨转换标志物廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换生化标志物31P1NP•骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP)S-CTX•骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX)目前推荐的主要骨转换标志物廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换生化标志物32P1NP•骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP)S-CTX•骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX)目前推荐的主要骨转换标志物廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换生化标志物33P1NP•骨形成指标是血清I型原胶原N端前肽(procollagentype1n-terminalpropeptide,P1NP)S-CTX•骨吸收指标是血清I型原胶原C末端肽(serumC-terminaltelopeptide,S-CTX)34骨转换生化标志物临床中骨转换指标的检测应在开始治疗前检测基线值：•促形成药物治疗后3个月•抑制吸收药物治疗后3~6个月时进行检测若使用抗骨吸收药物的患者骨吸收指标的降低大于50%、使用促骨形成药物的患者骨形成指标的升高大于30%，则说明治疗有效廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.骨转换指标的检测时间及变化IOF对骨代谢指标变化判断治疗是否有效的标准Diez-PerezA,etal.2012;23(12):2769-74.有效或可能有效△P1NP%≥30%△CTX≥50%治疗反应差或无效△P1NP%，△CTX＜25%35骨转换生化标志物骨代谢指标检测的临床意义廖二元,等.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2015;8(1):1-6.BTM检测的临床意义：1.BTM可以辅助诊断和鉴别诊断骨质疏松症，如判断高、低转换类型；2.早期疗效监测，确定预期的治疗反应是否出现；3.辅助判断依从性，依从性高的患者，监测结果与预期治疗反应契合度更高；4.可作为更换治疗方案的辅助参考BTM变化的重要意义是了解药物是否起作用，而不是作为最终疗效的判断，其可以帮助在BMD还未出现明显变化前提高患者的依从性，保证治疗的进行。36健康管理指南，骨松管理可分为四个步骤•积极的骨质疏松筛查和风险评估•健康生活方式指导•保证基础骨营养素补充•合理应用抗骨松药第一步：积极的检测和风险评估JamalSA,etal.JBoneMinerRes.1999Dec;14(12):2143-9.CadaretteSM,etal.MedCare.2007Sep;45(9):896-901.一项前瞻性队列研究纳入669例绝经前妇女进行问卷调研，旨在评估BMD检查和骨松教育对生活方式的影响一项横断面研究纳入871社区居住的65-89岁女性，旨在分析DXA检测与抗骨松治疗之间的关系342020406080接受DXA检测未接受DXA检测DXA检测与抗骨松药物使用率(%)行为OR(95%CI)*P值酒精饮料每日≥10.1