COPD与无创通气---傅应云

COPD与无创通气深圳市人民医院呼吸科傅应云COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应COPD定义发病机制COPD的病理生理痰量增加及纤维清除能力下降——咳嗽，多痰；肺脏弹性回缩力下降甚至消失——气道塌陷；气道平滑肌收缩力增加；肺气肿；气体交换异常——血氧不足和/或高碳酸血症PhysicalsignsLargebarrelshapedchest(hyperinflation)桶状胸Prominentaccessoryrespiratorymusclesinneckanduseofaccessorymuscleinrespiration三凹征Low,flatdiaphragm膈肌下降DiminishedbreathsoundDiagnosis：COPDclassificationbasedonspirometryGOLD2003SeverityPostbronchodilatorFEV1/FVCPostbronchodilatorFEV1%predictedAtrisk0.780MildCOPD0.780ModerateCOPD0.750-80SevereCOPD0.730-50VerysevereCOPD0.730COPD严重程度分级(吸人支气管舒张剂后)级别特征I级(轻度)FEVl／FVC70％，FEVl≥80％Ⅱ级(中度)FEVl／FVC70％，50％≤FEVl80％Ⅲ级(重度)FEVl／FVC70％，30％≤FEVl50％IV(极重度)FEVl／FVC70％，FEVl30％或FEVl50％，或伴有慢性呼吸衰竭X-rayCT呼吸生理表现COPD什么情况下行无创通气？AECOPDCOPD稳定期男性，70岁，反复咳嗽、咳痰20年，气喘10年，加重1周。既往:吸烟50年体查：神志清，口唇紫绀，呼吸促，R：30次/分，“三凹”征，桶状胸，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音稍低，双下肺可闻少许湿罗音。胸片：慢性支气管炎，肺气肿表现。血气分析：PH：7.25PaCO2:70mmHgPaO2:50mmHg(吸空气)该患者诊断是什么?怎么治疗?是否需要气管插管上呼吸机?AECOPD无创通气适应症:神志清，能配合无创通气中至重度呼吸困难，有辅助呼吸肌参与呼吸并出现矛盾呼吸血气：PH7.30～7.35PaCO245～60mmHg呼吸频率：25次/分符合上述2条即可应用BiPAP无创通气作用1.减少呼吸肌做功，避免呼吸肌疲惫；2.增加潮气量；3.通过复张微型肺不张，改善肺顺应性；4.持续气道正压无创通气为COPD患者带来收益随机对照临床研究（RCT）证实NIV的有效性和可依从性NPPV在急性呼吸衰竭中的作用：显著降低COPD患者插管率NPPVinCOPD:Meta-analysis8studiesonlyincludedConclusion:ReducedMortality；lowerneedforintubation；lowerlikelihoodoftreatmentFailure；shorterdurationofstayinhospitalwithNPPVJosephineVLightowler，BMJVOLUME32625JANUARY2003与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD治疗失败风险（Z=4.82，P＜0.01）JosephineVLightowler，BMJVOLUME32625JANUARY2003与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD病死率（Z=3.96，P＜0.01）JosephineVLightowler，BMJVOLUME32625JANUARY2003与常规治疗比较，NPPV显著降低COPD插管风险（Z=5.13，P＜0.01）JosephineVLightowler，BMJVOLUME32625JANUARY2003早期应用无创正压通气治疗急性加重期慢性阻塞性肺疾病的多中心前瞻性随机对照研究－中华医学会呼吸病学分会全国无创机械通气协作组AECOPD患者342例，A组（171例）与B组（171例）基础情况匹配良好（P均0.05）。B组后期插管率（4.7%，8/171）显著低于A组（15.2%，26/171，P=0.002）结论入院早期在普通病房应用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理状况，减少插管率；NPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征稳定期COPD无创通气治疗夜间低氧血症呼吸肌疲劳合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合征）国内外常用的呼吸机1.Drager:Savina,2dura2.Puritan-Bennett:7200,760,8403.Hamilton:Adids,Galileo4.Simens:900C,300A5.Bird:6400,84006.TaemaHorus7.NewPort:100,150,200无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训无创通气的应用程序---上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP↓连接患者:尽量减少面罩漏气!↓疗效判定并调整参数↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持BiPAP(Bi—levelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR(RespiratoryRate）呼吸频率CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):无创呼吸机的调整---符号及意义无创呼吸机的调整---模式S:自主呼吸稳定的轻度患者特点：1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。在此模式下VPAPⅡST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制T模式特点1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。S/T模式特点和所设指标1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。此模式下，VPAPⅡST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP参数常用值潮气量5—10ml/Kg呼吸频率16—30次/分吸气流量递减型，足够可变，峰值：40—60L/分吸气时间0.8—1.2秒吸气压力10—25cmH2O呼气压力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭时用4-8cmH2O）无创正压通气参数的常用参考值面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一平台型呼气阀漏气孔常用的呼气装置通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活终止标准：常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气不足，低压）检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低COPD的应用克服PEEPi占呼吸功的43%±5%PEEPi稳定期2.4±1.6cmH2O急性期6.5±2.5cmH2OPaCO275mmHg可进行治疗CPAP以CPAPPEEPi减低呼吸功，较少吸气功，改善通气V/Q短时间(15min)无明显作用，2-4小时后逐步改善。部分病人ARF缓解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸气动力更有效，PCO2下降快EPAP0(PSV+PEEP)具有两者长处，高度有效避免插管80%改善血气95%存活90%压力调定EPAP=2-4cmH2OIPAP=8-10cmH2O,升高1cmH2O/15-30min直至10-15cmH2O可间断治疗6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20-25cmH2O，50%反应差、需插管-天下難事，必作于易；天下大事，必作於細。是以聖人終不為大，故能成其大！-夫唯不盈，故能蔽而新成！——《道德經》Thankyourforyourkindattention！