脓毒性休克的早期识别和治疗

ShanghaiChildren’sMedicalCenter脓毒性休克早期识别和治疗王莹上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心2015.1.30（长沙）严重全身感染和感染性休克发病机制脓毒症内皮细胞损伤机制EC非活化状态抗凝抗细胞黏附血管舒缩平衡EC活化状态促凝促黏附促血管扩张SEPSISEC形态改变通透性增加、毛细血管渗漏EC活化凝血增强、纤溶活性下降黏附分子表达增加血管活性复合物（NO等）增加脓毒症内皮细胞损伤机制感染性休克病理生理全身炎症反应→全身毛细血管通透性增加→毛细血管内液体和低分子蛋白渗漏→致全身有效循环容量不足→随即组织灌注不足、氧输送降低脓毒症期间，组织氧需求增高。器官功能取决于氧输送是否满足组织的需求当氧输送不能满足组织氧需求就发生氧债和组织缺氧，如果此时延迟诊断和治疗，随之出现脓毒性休克导致多器官衰竭因此氧输送在严重脓毒症/脓毒性休克发生、发展中至关重要休克发病机制氧输送=动脉氧含量×心输出量动脉氧含量=血红蛋白浓度×1.34×血氧饱和度心输出量(CO)=心率(HR)×每搏量(SV)休克发病机制心血管各参数间的基本关系前负荷每搏量心肌收缩力心输出量后负荷血压心率(HR)体循环血管阻力(SVR)休克血流动力学改变前负荷每搏量↓心肌收缩力心输出量后负荷血压心率↑体循环血管阻力↑体循环灌注降低心率、脉搏、皮肤、意识、尿量、血压严重脓毒症筛查0min5min15min60min出现意识改变、组织低灌注表现给以高流量氧，建立IV/IO通路初始复苏：每次生理盐水或胶体20cc/kg达到灌注改善或出现肺部罗音或肝脏肿大即停止（可达60cc/kg）纠正低糖血症&低钙血症开始输注抗生素第二路静脉开始输注正性肌力药物休克不改善液体复苏难治性休克：正性肌力药物IV/IO阿托品/氯胺酮IV/IO/IM建立中央静脉通路&建立高级气道（必要时）冷休克：多巴胺（中央静脉）点滴如儿茶酚胺抵抗：肾上腺素（中央静脉）暖休克：去甲肾上腺素（中央静脉）点滴剂量范围：多巴胺：可达10ug/kg/min,肾上腺素：0.05-0.3ug/kg/min休克不改善儿茶酚胺抵抗型休克：绝对肾上腺功能不全高危病人予以氢化考的松输注急诊室PICU严重脓毒症筛查休克不改善休克不改善PICU：监测CVP，获得正常MAP-CVP&ScvO270%冷休克、血压正常1.液体复苏和肾上腺素，达到ScvO270%，Hgb10g/dl2.如ScvO270%，容量足够情况下加扩血管药（硝普纳、米力农、氨力农、或其它扩血管药）考虑应用左西孟旦冷休克、低血压1.液体复苏和肾上腺素，达到ScvO270%，Hgb10g/dl2.如仍然低血压考虑去甲肾3.若ScvO270%，考虑使用多丁、米力农、依诺昔酮或左西孟旦暖休克、低血压1.液体复苏和去甲肾上腺素，达到ScvO270%2.如仍然低血压，考虑血管加压素3.若ScvO270%，考虑应用小剂量肾上腺素持续儿茶酚胺抵抗型休克：排除或纠正心包填塞、气胸、腹内压＞12mmHg考虑应用肺动脉或PICCO或FATD导管、和/或多普勒超声指导液体复苏、正性肌力药或升压药或扩血管药物及激素治疗，维持心脏指数3.3~6.0L/(min.m2)难治性休克：ECMOPICU早期识别快速评估心率体循环灌注（每搏量）脉搏（中央、外周）：弱、无皮肤：温度、颜色、CRT意识：清醒、声音、疼痛、无反应尿量：1/kg/h血压年龄收缩压(mmHg)0-1月60mmHg1月-1岁70mmHg1岁70+(2×年龄)mmHg10岁90mmHg脓毒性休克治疗氧输送心输出量动脉血氧含量心率每搏输出量前负荷后负荷心肌收缩力血红蛋白1.34动脉氧饱和度正性肌力药物液体复苏血管扩张剂升压药输血供氧达到最佳氧合=正常pH、pCO2和体温的情况下×××氧输送的决定因素与脓毒性休克时达到最佳氧输送的干预措施氧疗打开气道并保持气道通畅氧疗：给予湿化的高流量/高浓度氧气如有需要随时进行球囊面罩给氧、机械通气体位：低血压时应平卧后将双足抬高于身体水平，病情稳定时应保持最舒服的体位呼吸窘迫或低氧血症：面罩氧疗或高流量鼻导管供氧或无创鼻塞CPAP早期插管：由于婴儿、新生儿肺功能残气量低若需机械通气治疗，先行适当的心血管复苏支持，可避免插管过程出现心血管不稳定建议尽早IV或IO→液体复苏和血管活性药物输注：插管、机械通气→胸内压↑→静脉回流↓→如容量不足→加重休克氧疗机械通气机械通气患儿采用肺保护通气策略当ARDS时，需要高PEEP，维持氧合;PIP30-35cmH2O，Vt6-8ml/kg通气模式：常频压控、压力释放通气、高频通气此时可能静脉回流降低，需要较大量液体复苏和升压药物建立血管通路代偿性休克：如条件许可，尽快开放外周静脉(IV)低血压休克：则应尽快开放骨内通路（IO）优先考虑尽早获得骨内通路液体复苏推荐初始复苏选择等渗晶体液需要大剂量晶体液复苏时建议应用白蛋白Akech等总结发现1)登革热出血性休克早期（脉压差缩小、不伴低血压），给予等张晶体液救治存活率100%。当脉压差10mmHg，白蛋白对纠正休克更有效；2)重症疟疾伴休克早期（不伴神经系统损害）时，白蛋白和等张晶体液复苏效果没有明显差异，当休克进展或出现神经系统损害时，白蛋白复苏效果较好；PALS：等张晶体液在休克早期复苏效果较好，但在休克进展期或对晶体复苏无反应时，白蛋白或者其他胶体液复苏效果更好。低血容量休克（不管血压正常或低血压）均推荐液体复苏液体复苏不推荐应用羟乙基淀粉液体复苏1)VISEP研究（2008）：HES与乳酸林格液比较，AKI发生率显著升高，且需要肾脏替代治疗时间更长2)CRYSTMAS研究（2012年）：HES与生理盐水比较，AKI发生率、28d、90d病死率、凝血功能改变方面没有差异。3)Perner多中心随机对照研究（2012）：HES与醋酸林格液比较，90d病死率和肾脏替代治疗比例HES明显高于醋酸林格液组。4)Myburgh多中心临床随机对照研究：HES与生理盐水比较，二组病死率无差异，但HES组需要肾脏替代治疗比例明显高于生理盐水组液体复苏剂量与输注时间：20ml/kg，5-10min目标：达到血压正常、尿量增加、CRT、外周脉搏和意识正常，并不伴有肝大和肺部罗音如没有肝大和肺部罗音等表现，仍存在严重液体缺失，初始复苏阶段可给予40~60ml/kg或更多液体量如出现肝大和肺部罗音（容量负荷增加），停止液体复苏、利尿液体复苏后仍为难治性休克，需要正性肌力药物和机械通气液体复苏有关液体复苏量仍存有异议：非洲多中心随机开放对照试验(FEAST)研究3141例严重感染伴低灌注儿童液体输注随机分成三组:白蛋白组（5％白蛋白20-40ml/kg静脉推注）生理盐水组（NS20-40ml/kg静脉推注）对照组（无推注液体，根据当地常规治疗）三组疾病严重度相似、其他治疗相同（抗感染、静脉维持液、支持治疗）液体复苏FEAST研究结果显示：48h病死率三组分别：10.6%、10.5%、7.3%NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加（RR1.45，95%CI1.13-1.86，P=0.003）4周病死率三组分别：12.2%、12.0%、8.7%NS或白蛋白组死亡风险较对照组明显增加（P=0.004）脓毒性休克伴严重低血压组（n=29），分别以白蛋白（n=13）或生理盐水（n=16）静脉推注，二组病死率无统计学差异液体复苏FEAST研究结果显示：结论：严重感染儿童快速输注液体明显增加病死率该研究入组的重症感染以疟疾占多数（57%），重症疟疾患儿的液体复苏仍存在很大争议在非洲医疗条件非常有限的地区（无ICU、无辅助通气设施，仅以抗感染、维持输液、输血—Hb5g/dl、对症及基本支持治疗为主），重症患儿伴低灌注时，静脉推注液体可能增加病死率，其原因尚不清楚，可能与快速血浆容量增加致儿茶酚胺介导的宿主防御反应阻断，导致再灌注损伤有关液体复苏评价液体复苏有效的指标临床生理指标生物学指标：血乳酸的测定CVP监测：达到≥8mmHg，机械通气可达12mmHgCVP数值本身并不能反映患者实际液体前负荷不能只看CVP是否达到8～12mmHg实施EGDT时，CVP数值的动态变化能更好体现液体复苏反应性，输液后CVP没有明显升高或升高不超过2mmHg，提示心脏对容量反应性良好，可以继续输液。液体复苏评价液体复苏有效的指标PiCCO技术微创的动脉波形分析技术（FloTrac/VigileoTM)无创连续心排量监测技术(如NICOMTM)被动抬腿试验（PLR）液体复苏一旦社区医院识别脓毒性休克后，即刻行液体复苏、正性肌力药物应用、机械通气，则病死率降低10倍在急诊室识别脓毒性休克，1小时内液体复苏、抗生素应用、休克恢复，病死率降低（4%2.4%）儿童低血压易于被缩血管药物纠正，因此血压不能作为评价复苏终点的可靠唯一指标严重溶血性贫血不伴有低血压（如严重疟疾或锡克细胞病危象）：输血优于晶体或白蛋白输注对液体复苏没有反应：给予正性肌力药物支持治疗（建议在获得中央静脉通路前可采用外周静脉通路输注）为获得中央静脉而延迟正性肌力药应用可增加病死率有些情况下，复苏开始即使低血容量还未纠正，就需要正性肌力药和升压药以维持灌注压血管活性药物应用脓毒症血流动力学变化心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常—正性肌力药物加用扩血管药物心输出量增加、外周血管阻力降低、血压下降—去甲肾心输出量降低、外周血管阻力降低、血压下降—肾上腺素脓毒症心肌抑制机制血管活性药物应用第一线正性肌力药物（强心药）多巴胺5-9ug/kg/min(中剂量)多巴酚丁胺5-9ug/kg/min肾上腺素0.05-0.3ug/kg/min(小剂量)应用于：血压正常、CO↓、对液体复苏无效血管活性药物应用扩血管药物（短效）：应用于SVR↑硝普钠1-8ug/kg/min硝酸甘油儿童：0.25~0.5ug/kg/minIV/IO,需要时q3~5min增加0.5~1ug/kg/min,最大量10ug/kg/min青少年：10~20ug/min,q5~10min增加5~10ug/min，最大量200ug/min其他：前列环素、己酮可可碱等血管活性药物应用扩血管药物（短效）磷酸二酯酶抑制剂米力农：负荷量50-75ug/kg（10-60min），维持量0.5-0.75ug/kg/min钙增敏剂：左西孟旦（克服受体去敏感性）血管活性药物应用升压药：应用于低血压去甲肾上腺素0.05-1ug/kg/min肾上腺素0.3-1.0ug/kg/min多巴胺10-20ug/kg/min血管加压素需要时可加大量难治性休克定义液体复苏难纠性休克：液体复苏量≥60ml/kg(适当应用）多巴胺抵抗休克：输注多巴胺10ug/kg/min儿茶酚胺抵抗休克：输注肾上腺素或去甲肾上腺素难治性休克：应用正性肌力药、升压药、扩血管药物、维持代谢（糖、钙）和激素（甲状腺素、皮质激素）平衡药物休克持续输血儿童血红蛋白目标值与成人相同上腔静脉血氧饱和度降低（70%）,休克患儿复苏期间，血红蛋白目标值10g/dl病情稳定后或休克和低氧血症纠正，则血红蛋白7g/dl即可推荐不用促红细胞生成素治疗严重脓毒症相关贫血监测评估评估液体复苏、血管活性药物是否有效评估氧合状态ECG监测评价心率中央、外周搏动CRT、肤色及皮温血压(无创)尿量意识状态动脉血气分析、血糖、乳酸等监测ShanghaiChildren’sMedicalCenter中心静脉置管：CVP、ScvO2动脉置管：MAP(有创)P(cv-a)CO2PiCCO无创CO监测最初复苏6h内达到目标（儿童）CRT2s，肢端温暖脉搏正常且外周、中央脉搏无差异血压正常（同等年龄）尿量1ml/kg/h意识状态正常ScvO270%心脏指数（CI）3.3-6.0L/min/m2Surviving