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右江民族医学院胸廓包括12个胸椎，12对肋骨，1对锁骨，1个胸骨。教学内容（一）胸部的体表标志（二）胸壁、胸廓和乳房（三）肺和胸膜（四）心脏检查1.为什么要设定体表标志？用于描述病变部位和范围2.胸部的体表标志有哪些？（熟悉）一、胸部的体表标志（1）骨骼标志（2）自然陷窝和分区（3）线性标志1.胸骨角(Louis角)：计数肋骨的标志，平对第二肋软骨、主动脉弓上缘、气管分叉处和第4胸椎；2.此外还有：锁骨、剑突、腹上角、肋间隙等。（一）骨骼标志-前胸1.第7颈椎棘突：计数椎骨的标志；2.肩胛下角（左右）：计数肋骨和椎骨的标志，平对第7肋和第8胸椎。3.此外：脊柱棘突、肩胛骨、肋脊角、肋脊角（一）骨骼标志-背部1.自然陷窝（1）胸骨上窝（气管）；（2）锁骨上、下窝（肺尖上下部）；（3）左、右腋窝.（二）窝和分区（1）肩胛上区（左、右）：斜方肌上缘、肩胛骨内缘，肩胛冈以上区域。（2）肩胛下区（左、右）：两肩胛下角连线与第12胸椎间区域，被后正中线分成左右两部分。（3）肩胛区：肩胛冈以下、肩胛下角连线以上、肩胛骨内缘、腋后线以后区域。（4）肩胛间区（左、右）：肩胛骨内缘、两肩胛下角连线以上、第一胸椎以下区域。2.背部分区1、前正中线2、锁骨中线（左右）；3、腋前线（左右）；4、腋中线（左右）；5、腋后线（左右）；6、肩胛下角线（左右）7、后正中线；（三）人工划线二、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁方法：通过视诊和触诊进行。检查：营养状态、皮肤、淋巴结、骨骼发育情况注意：1.胸壁静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛1．胸壁静脉：肝硬化，上下腔静脉受阻时形成侧支循环；血流自上而下→上腔静脉阻塞血流自下而上→下腔静脉阻塞2．皮下气肿：肺、气管和胸膜损伤破裂破裂后气体逸至皮下可致握雪感、捻发感。3．胸壁压痛：骨髓增生异常、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经炎、胸壁软组织炎等病变所致。胸骨压痛——急性白血病。正常胸廓：两侧对称，两肩平齐，前后径：横径=1：1.5老人、小儿比值略有改变。（二）胸廓1.如何判断胸廓畸形？2.胸廓畸形：隆起还是凹陷？3.胸廓畸形：整个？一侧？局部？4.胸廓畸形提示什么疾病？问？各类胸廓畸形病理胸廓1.扁平胸：前后径＜横径1/23.佝偻病胸（1）鸡胸：前后径＞横径；（2）佝偻病串珠：前胸壁各肋软骨与肋骨交界处隆起，形成串珠状；（3）肋膈沟:自剑突向两侧外下方凹陷成的沟；（4）漏斗胸：肋骨下部剑突处显著内陷。2.桶状胸：前后径＝横径胸廓呈圆桶形。胸廓4.胸廓一侧或局部变形：隆起、凹陷5.脊柱畸形引起的胸廓改变•胸廓一侧或局限性胸廓变形：胸廓一侧隆起：该侧大量胸腔积液、积气；胸廓局部隆起：心脏扩大、心包积液、升主动脉瘤胸廓一侧凹陷：该侧广泛肺纤维化、胸膜肥厚粘；胸廓局部凹陷：局限性肺不张。（三）乳房1.评估方法：体位、顺序、内容2.正常形态：位置、边界、形状3.常见改变及临床意义（三）乳房体位：坐位、站立位或仰卧位；顺序：视诊触诊；外上外下内下内上象限。先健侧后患侧浅深滑行触诊1243内容：1.视诊位置、大小、形态、对称性、皮肤、乳头。2.触诊乳房质地、弹性、有无压痛及包块。（包块的部位、大小、形态、硬度、压痛、表面）。（三）乳房正常乳房：位置——在乳头位于第4肋锁骨中线处，上界：2、3肋；下界：第6、7肋，内界胸骨缘；外界：腋前线。触诊——呈模糊颗粒感和柔韧感。质地均匀，无包块、无压痛，乳头无异常分泌物、无内陷、破溃等。常见异常改变：男性乳房增大——肝硬化、使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进女性乳房异常：红肿热痛——急性乳腺炎肿块，“橘皮样”——乳腺癌囊性包块——乳腺囊性增生外上象限质韧包块——乳房纤维腺瘤乳头异常泌液——泌乳素瘤三、肺和胸膜体位：被检者取坐位或卧位；顺序：视触叩听顺序全面检查；上下，前胸后侧胸背部；左右进行对称比较检查。•左肺分两叶，右肺分三叶•左前胸部分为心脏占据肺和胸膜-视诊•1.呼吸运动•（一）正常呼吸运动男性、婴幼儿：腹式呼吸为主•女性：胸式呼吸为主•（二）异常呼吸•1.呼吸类型的改变•（1）胸式呼吸↓——见与肺炎，胸膜炎，胸壁病变。•（2）腹式呼吸↓——见与腹部疾病：腹膜炎，腹水，肝脾高度肿大，腹腔内肿瘤。•2.呼吸困难•（1）吸气困难（三凹征）（2）呼气性呼吸困难•（3）混合性呼吸困难三凹征是指吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现明显凹陷，是由于上部气道部分梗阻所致吸气性呼吸困难。常见于气管异物、喉水肿、白喉等。三凹征是在呼吸极度困难，辅助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都强力运动以辅助呼吸活动，此时虽企图以扩张胸廓来增加吸气量，但因肺部气体吸入困难，不能扩张，因此出现三凹征。可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。当伴随出现发绀、双肺湿罗音和心率加快时，提示左心衰竭。三凹征呼吸频率正常值：16-20次/分、R：P为1：4新生儿：44次/分T上升1°C，R增加4次异常呼吸（1）呼吸过速:24次／min.（2）呼吸过缓：12次／min。（3）深度改变：①浅速呼吸;②深大呼吸.呼吸深度•呼吸浅快：呼吸肌麻痹、腹水、肥胖等•呼吸深快：（生理）剧烈运动，情绪紧张；（病理）严重代酸，如尿毒症。呼吸深慢：Kussmaul呼吸呼吸频率和深度改变3.呼吸节律呼吸，呼/吸2：1节律改变有：（1）潮式呼吸:又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。（2）间停呼吸：又称比奥（Biot）呼吸。32一、胸廓扩张度二、触觉语颤三、胸膜摩擦感检查方法、正常情况、临床意义肺和胸膜-触诊33一.胸廓扩张度（检查胸廓的扩张力）(一)检查方法：前胸廓扩张度的测定，检查者两置于胸廓下面的前侧部，左右两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，而手掌和伸展的手指置于前侧胸壁；后胸廓扩张度的测定，则将两手平置于患者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。肺和胸膜-触诊评估者双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，嘱其深呼吸，观察两拇指分开的距离两手置背部约第10肋水平，拇指尖置于后正中线，嘱其深呼吸，观察两拇指分开的距离。(二)胸廓扩张度检查临床意义：1、一侧胸廓扩张度增强：见于对侧肺扩张受限，如对侧膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。2、一侧胸廓扩张度减弱：由于一侧肺弹性降低或含气量减少，或一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张所致。3、两侧胸廓扩张度均增强：多见于膈肌在吸气时向下运动障碍，使腹式呼吸减弱所致，如腹水、肝脾肿大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。4、两侧胸廓扩张度均减弱：见于中枢神经系统病变或周围神经病变、呼吸肌无力或广泛肺部病变。37二、触觉语颤（一）原理：声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振。肺和胸膜-触诊1.触觉语颤（又称语音震颤）（1）检查方法：双手掌置于胸廓对称部位，嘱患者发长“一”音，自上而下，先前胸后背部，两手比较。注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。语颤异常（1）生理变异成人男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者强；前胸上部较下部强；右胸上部较左胸上部强。①语颤减弱或消失：肺气肿、气胸、胸腔积液。②语颤增强：肺实变——大叶性肺炎、肺梗死；肺内大空腔——肺结核空洞、肺脓肿。三、胸膜摩擦感正常胸膜：光滑，少量润滑液，无胸膜摩擦感。胸膜炎（早期）时因纤维蛋白沉着，使胸膜变得粗糙，呼吸时其脏层与壁层胸膜相互摩擦，触诊似皮革摩擦感觉。见于急性胸膜炎。检查方法：双手掌置于腋中线第5-7肋，嘱患者深呼吸，感受有无皮革相互摩擦的感觉。1、叩诊方法：间接叩诊法(常用)直接叩诊法肺和胸膜-叩诊叩诊是指用手或叩诊锤叩击身体某表部位，使之震动而产生声音，根据震动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。根据叩诊的目的和叩诊的手法不同以分为间接叩诊法和直接叩诊。后者适用于胸部或腹部面积较广泛的病变。42肺部叩诊体位、方法（扳指方向、顺序、力度）、部位正常肺部叩诊为清音前胸上部比下部稍浊右上肺较左上肺稍浊；左心缘旁稍浊心、肝未覆盖区为实音；左腋前线下方因靠近胃泡叩诊呈鼓音右腋下部因受肝影响叩诊稍浊背部较前胸部稍浊2、影响叩诊音的因素：(1)胸壁组织增厚(2)胸廓骨骼支架的改变(3)肺泡含气量、张力、弹性的改变(4)胸腔内积液肺的叩诊异常叩诊音(1)浊音或实音：肺炎、肺水肿、胸腔积液等。(2)过清音：肺气肿、气胸(3)鼓音：肺空洞3、胸部叩诊音的分类（重点）（1）清音：音调低，音响强，持续时间长。正常肺。（2）过清音：音调较清音低，而声音较响。肺气肿。（3）鼓音：音调较高，音响较强，持续时间较长，似击鼓声。胃泡区和腹部。（4）浊音：音调较高而不响亮，持续时间较短。心、肝被肺缘覆盖的部分。（5）实音：音调较浊音更实，音响更弱，震动持续时间更短。实质脏器部分。肺界的叩诊(1)肺上界与前界：正常肺尖宽4-6cm，右侧稍窄；（2）肺下界：正常平静呼吸时，肺下界位于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线的第6、8、10肋间隙，后正中线为第11胸椎棘突。（3）肺下界移动度：掌握方法；注意在肩胛下角线叩；正常肺下界移动度为6～8cm。听诊是胸部最重要的检查方法。听诊顺序自上而下，从前胸到侧胸到背部听诊，注意两侧对称部位进行比较。（一）听诊方法：顺序：肺尖→上肺→下肺，前胸→侧胸→背部，强调两侧对比听诊（二）听诊内容：正常呼音、病理性呼吸音、附加音、胸膜摩擦音四、肺和胸膜-听诊肺部听诊自上而下，由前胸到侧胸再到背部，左右对比。可沿着锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线逐一肋间听诊。1．正常肺部呼吸音（1）支气管呼吸音：“哈”音。气流在粗的气管、支气管内形成湍流所形成。正常人可在喉部、胸骨上窝、背部6、7颈椎及第1、2胸椎附近听到。（2）支气管肺泡呼吸音：又称混合性呼吸音，正常于第1、2肋间、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到。（3）肺泡呼吸音：“夫”音。空气进入细支气管、肺泡造成，大部分的胸部听诊区。肺泡呼吸音强弱受呼吸深浅、胸壁厚薄、肺组织弹性、年龄、体形、性别影响。四、肺和胸膜-听诊四、肺和胸膜-听诊2、病理性呼吸音（1）异常肺泡呼吸音（2）异常支气管呼吸音改变临床意义减弱或消失胸廓病变：胸痛、肋软骨软化；呼吸道病变：呼吸道阻塞、哮喘；胸膜病变：胸腔积液、气胸；腹部病变：腹水、肿瘤；全身衰竭：重症肌无力。增强生理：运动后；全身病变：发热、贫血、代谢性酸中毒；病变侧减弱：健侧增强异常肺泡呼吸音强弱：与肺泡内空气量的多少、气流速度、呼吸音传导强弱有关。病因常见疾病组织实变大叶性肺炎实变期、肺梗死肺内大空洞肺脓肿空洞、肺结核空洞等压迫性肺不张胸腔积液异常支气管呼吸音在正常支气管呼吸音分布区以外听到的支气管呼吸音均为异常病因常见疾病肺组织实变部位深支气管肺炎、大叶性肺炎早期、肺结核等。实变范围小异常支气管肺泡呼吸音凡在在肺泡呼吸音听诊区听到的支气管肺泡呼吸音称之。——异常混合呼吸音3.异常附加音干啰音湿锣音形成机制是气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流所产生的声音吸气时气流通过气道内稀薄分泌物使形成的水泡破裂所产生的声音听诊特点持续时间较长，强度、性质和部位容易改变。吸气和呼气时均可闻及，以呼气时明显吸气末较明显，断续而短暂，位较恒定，性质不易变化分类低调:鼾音——气管、主支气管；高调:哨笛音——细小支气管。分大、中、小水泡音和捻发音临床意义局部见于结核、肿瘤，广泛见于支气管哮喘，阻塞性肺气肿等局部：见于肺炎、支扩两肺底：见于左心功能不全两肺满布见于急性肺水肿4、胸膜摩擦音1）将听诊器置于前下胸壁（第5-7肋间）最常闻及。常发生于肺梗死、纤维素性胸膜炎、胸膜肿瘤及尿毒症等。2）特点：似一手掩耳，以另一手在其手背上摩擦时听到的声音。3）与心包摩擦音鉴别点：屏气时消失！四、肺和胸膜-听诊课本P124页表4-2《肺与胸膜常见病变与体征》胸部的检查需综合视、触、叩、听检查进行初步判断。确定疾病则需考虑病史、辅助检查结果、实验室检查结果再综合判断。四、心脏评估心脏被检查者一般取仰卧位或坐位，充分袒露胸部，不宜隔着衣服检