林加锋-室性早搏室性心动过速的体表心电图定位

室性早搏/室性心动过速的体表心电图定位温州医学院附属二院心内科林加锋内容提要PVCs体表心电图定位基本原则右心室流出道PVC及其邻近结构的心电图特征左心室流出道PVC的心电图特征瓣环部起源PVC的ECG特征LAORAOAP右心室流出道间隔(最常见)游离壁前左心室流出道(10%)左冠窦内右冠窦及无冠窦内左冠窦下70%以上左冠窦下PVCs/VT的常见起源主肺动脉干（7%左右）●His一、定上(流出道)下(心尖部)：主要依II、III及avF导联的QRS主波方向而定：PVCs/VT体表ECG定位的基本原则起源部位II、III、avF导联QRS波形态流出道心尖部●ⅢⅡaVFPVCs/VT心电图定位基本规律一、定前后（上下）：II/III/avF导联，若均为R，提示源于心室流出道或心室前上部；若其中任一导联有S则源于心室内较低位置。ⅢⅡaVF●起源点V1导联QRS形态左心室右心室二、定左右：主要依V1导联的主波方向而定流出道PVCs/VT体表ECG定位的基本原则流出道PVCs/VT心电图定位基本规律及步骤胸导联移行特点≥V3=右心室流出道流出道PVCs/VT心电图定位基本规律及步骤胸导联移行特点≤V1左心室流出道流出道PVCs/VT心电图定位基本规律及步骤胸导联移行在V2~V3左心室或右心室流出道►V1，V2导联R波时限指数≥50％►V1，V2导联R／S波幅指数≥30％►强烈提示主动脉窦起源（左心室）R波时限指数=FeifanOuyangJACCVol.39,No.3,2002R／S波幅指数=R-wavedurationtotalQRSdurationR-waveamplitudeS-waveamplitude●●RVOTLVOT右室流出道不同起源PVCs/VT的ECG特征间隔部室早游离壁室早前后前后游离壁间隔I导联I导联呈QS型支持起源于前壁、偏间隔,I导联呈正向,支持起源于后壁、偏游离壁。起源位于二者中间时，I导联QRS波呈多向性m型下壁导联QRS波出现顿挫,胸前导联移行晚,支持游离壁起源●●右心室流出道PVCs心电图特征室早有效靶点图X线影像RAO30°LAO45°ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL33ms→如何鉴别不同起源右心室流出道PVCs/VT前间隔后间隔游离壁如何鉴别不同起源右心室流出道PVCs/VT右心室流出道起源心律失常Ⅰ导联QRS波形态QS、qs、rs、qr或m型，r或m振幅≤0.2mV前间隔R、M或m型后间隔游离壁RⅢ≥RaVF≥RⅡ，QSaVLQSaVR，下壁导联R波差值小0.2mVRⅡ≥RaVF≥RⅢ，QSaVRQSaVL，下壁导联R波差值增大0.2mVRⅡ≥RaVF≥RⅢ，QSaVRQSaVL，下壁导联R波差值最大0.3mV，降支切迹右肺动脉干起源PVCs体表12导联心电图有效消融靶点在肺动脉左瓣上方约1.0cmLAO45°肺动脉左瓣肺动脉右瓣消融导管造影导管RAO30°右肺动脉干起搏12导联ECG与自发PVCs形态完全相同，其心室电位领先体表ECGQRS波32msⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL←32ms放电6秒PVCs消失RFon肺动脉干起源RVOT起源RⅡ+RⅢ+RaVF≥7.0mV7.0mV胸前导联移形V2或V2~V3之间≥V3QSaVLQSaVR是不一定肺动脉干起源和右心室流出道PVCs/VT鉴别如何鉴别不同起源左心室流出道PVCs左心室流出道起源心律失常V5，6导联QRS波形态有无S波V1导联几乎无s波,V1~V6导联均以高振幅R波为主V1导联呈QS形,R波移行在V2导联邻近主动脉瓣环和二尖瓣环的纤维连接处（左纤维三角）有无左冠状动脉窦内主动脉瓣下左心室间隔基底段上部有希氏束电位而无法消融V1主动脉瓣上V1，V2导联有S波R波移行在V2，V3导联如何鉴别不同起源左心室流出道PVC主动脉瓣下V1、V2主动脉瓣上（左冠状动脉窦内）V5、V6有无S波有无S波左冠窦内PVCs12导联ECG特点左冠窦内室早,女，65Y有效靶点靶点X线影像RAO30°LAO45°激动顺序标测45ms→靶点图消融放电8sPVCs消失消融术中RFon左心室流出道左冠窦下PVCs心电图特征LVOT左冠窦下室早有效靶点X线图像左心室流出道左冠窦下室早有效靶点图33ms→心室流出道PVCs/VT的鉴别流程图心室流出道起源心律失常胸前导联移形区Ⅱ、Ⅲ、aVF朝上呈R型,V5~V6无s波≥V3≤V1右心室流出道起源左心室流出道起源V2~V3V1~V2的R波时限/QRS波时限比值;V1~V2的R波振幅/S波振幅比值50%；30%≥50%；≥30%肺动脉干起源PVC主动脉瓣下主动脉瓣上（左冠状动脉窦内）三尖瓣环PVCs/VT12导联ECG特征有效靶点起搏与自发PVCs12导联ECG图形完全相同,此处消融后PVC消失，随访1.5年无复发ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6LAO45°RAO30°入院时体表12导联心电图ⅠⅡⅢV1V2V3V5V6V4aVRaVLaVF消融导管在三尖瓣环8点钟标测RAO30°RAO30°LAO45°三尖瓣环8点钟起搏12导联ECG与自发PVC形态完全相同，其心室电位领先体表ECGQRS波26msⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL←32msAV←26ms三尖瓣环游离壁起源PVCs/VT的ECG变化规律从三尖瓣环后侧壁→侧壁→前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVFr(R)波逐渐增高S波逐渐变小aVRaVLQS波逐渐变深R波逐渐变小从QS、rs或rS→Rs甚至R型SⅢSaVFSⅡRⅡRaVFRⅢ游离壁室间隔左前斜位45°ⅢaVFⅡ●●LAO45°LAO45°aVRaVLRAO30°RAO30°邻近二尖瓣环PVCs/VT的射频消融治疗•患者男性，21岁；•反复发作心悸、胸闷3年入院；•超声心动图检查左心室舒张末期内径62mm，左心室收缩末期内径43mm，左心室射血分数（LVEF）57%；•动态心电图示室性期前收缩总数36782次/24h。入院时体表12导联心电图特征ⅠⅡⅢaVLaVRaVFV1V2V3V4V5V6术后2个月、4个月各复查1次超声心动图，分别示左心室舒张末期内径56mm，左心室射血分数（LVEF）60%及左心室舒张末期内径52mm，左心室射血分数（LVEF）70%，提示扩张的左心室恢复正常。二尖瓣环后侧壁起源PVCs有效靶点的X线影像特征RAO30°LAO45°ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABLⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL二尖瓣环后侧壁起PVCs的激动顺序与起搏标测-33ms→AV二尖瓣环前侧壁PVCs心电图特征靶点图同时可见A波与V波，A﹕V1,且A波振幅0.03mV，V波振幅0.35mV二尖瓣环前侧壁PVCs激动顺序标测45ms→靶点图同时可见A波与V波，A﹕V1,且A波振幅0.03mV，V波振幅0.35mVⅠⅡⅢaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABL二尖瓣环前侧壁PVCs有效靶点影像特征LAO45°RAO30°二尖瓣环游离壁起源PVCs/VT的ECG变化规律从二尖瓣环后侧壁→侧壁→前侧壁Ⅱ、Ⅲ、aVFr(R)波逐渐增高S波逐渐变小aVRaVLQSR波逐渐变小从QS、rs或rS→Rs甚至R型SⅡSaVFSⅢRⅢRaVFRⅡ二尖瓣环PVCs/VT起源点与肢导联的关系二尖瓣环与三尖瓣环起源PVCs/VT体表12导联心电图的比较起源QRS波群形态V1导联V5~V6导联Ⅰ导联aVL导联三尖瓣环LBBB型主波向下R型R型（除前间隔、前侧壁）正向波为主二尖瓣环RBBB型主波向上Rs型rS型（后间隔、后侧壁可呈R型）负向波为主ThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanksThanks