陈良华-房室结折返性心动过速的射频消融

房室结折返性心动过速的射频消融山东省立医院心内科陈良华房室结折返性心动过速传统观点认为AVNRT是由房室结内功能上纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro腱(TT)心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间房室结快径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。房室结折返性心动过速分类又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，这是与慢慢型AVNRT不同之处AH间期通常200ms（平均290ms），HA间期在25～90ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、III、aVF导联表现为假s波。慢快型：2.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。少数慢快型AVNRT慢径消融部位不在右后间隔，而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能是慢径也在该处走行房室结折返性心动过速分类慢快型：慢快型AVNRT折返环路假说心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整AVNRT，而TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环。慢快型AVNRT折返环路模式图图中实环线（→）代表慢快型AVNRT折返环路，激动顺序依次是：快径→房间隔→左心房→左房后间隔→冠状静脉窦→低位右房间隔（koch三角）→慢径（房室结）→回到快径，因此在低位右房间隔消融可成功阻断或改良慢径路。少部分慢快型AVNRT慢径同时起自左后间隔（粗虚线）或冠状静脉窦口上缘（细虚线），因此需在这两个部位消融。属非典型ANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折返形成心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导，并且常常有一次以上的跳跃，说明有多条慢径路心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动30ms～60ms，这是与慢快型AVNRT不同之处慢径前传使AH间期与慢快型AVNRT相似（平均240ms），HA间期在-30～260ms（中位数120ms）。短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT相似，P波与QRS波融合，以前这种慢慢型AVNRT多诊断为“慢快型AVNRT”，并且也有学者认为这种“慢慢型AVNRT”就是慢快型AVNRT，只不过是后者快径出口在典型慢径出口位置；相对长的HA间期时P波与QRS波的关系与AVRT相似，应鉴别诊断。房室结折返性心动过速分类慢慢型：短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT的鉴别心动过速时最早逆行心房激动点位置不同慢慢型AVNRT时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前30～60ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而慢快型AVNRT时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，就能逆行夺获心房并重整心动过速慢慢型AVNRT时的HA间期明显短于同频率心室起搏时的HA间期（平均30ms），而慢快型AVNRT时的HA间期略长于同频率心室起搏时的HA间期。后两点说明慢慢型AVNRT下部有较长的共同通路房室结折返性心动过速分类慢慢型：属非典型ANNRT，占AVNRT的10%，被认为是由快径前传和慢径逆传折返形成。心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内。AH间期30～185ms（中位数80ms），HA间期在135～435ms（中位数260ms）。P波与QRS波的关系与房性心动过速和慢旁路参与的AVRT相似。心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前30～60ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速，说明快慢型AVNRT下部有较长的共同通路。房室结折返性心动过速分类快慢型：6%的AVNRT有多种类型，射频消融难度大房室结前传3条径路以上者心动过速周长长，房室结逆传差，复合AVNRT发生率高10%可诱发出2：1阻滞房室结折返性心动过速分类复合型：AVNRT的一些特殊表现V：A2：1罕见V：A1：2少见V：A文氏罕见V：A分离罕见AVNRT的消融多数经心房S1S1和/或S1S2刺激可诱发心动过速当一个早搏刺激不能诱发时，有时2个早搏刺激（S1S2S3）刺激可诱发少部分经心室刺激可诱发心动过速，如慢慢型AVNRT以上刺激不能诱发时应用异丙肾上腺素有助于诱发尽管如此仍有病例不能诱发心动过速心动过速诱发：左前斜位透视对判断消融电极是否贴靠间隔帮助大，尤其是在放电过程中持续左前斜位下透视有助于保持消融电极恒定于有效靶点消融电极不易稳定到位时可采用SR0号Swartz鞘管支持放电过程应持续X线透视，确保消融电极稳定于有效靶点AVNRT的消融投照角度、导管选择与放电过程中X线监视：左前斜位在AVNRT消融时的意义A：RAO30º大头“贴靠于”希氏束与冠状静脉窦口中下1/3交点处，但是电极位置有三种可能，见LAO45º分别是B：贴靠于间隔；C:偏向心室腔；D:进入冠状静脉窦方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点；也可以心动过速时最早逆行心房激动点或慢径逆传最早心房激动点为消融靶点靶点位置：右前斜位30º透照希氏束与冠状静脉窦口中点偏下，部分病人位于冠状静脉窦下方（10～15%）或在左后间隔部（1%）。合并永存左上腔静脉畸形时靶点位于巨大冠状静脉窦口的上后缘靶点图特征：双极心内膜电图呈碎、宽、小的A波和大V波，A/V1/4；或慢径逆传最早激动点适用范围：慢径消融适用于不同类型的AVNRT，是AVNRT的主要消融方法AVNRT的消融慢径消融：AVNRT的消融方法：影像与局部双极心内电图相结合确定消融靶点靶点位置：在希氏束下后方向、TT腱心房侧，也可以快径逆传最早心房激动点为消融靶点靶点图特征：A/V2/1，无希氏束电位适用范围：快径消融仅适于慢快型AVNRT改良慢径失败时，这种情况发生III度房室传导阻滞的可能性显著增大。快径消融：老年人：部分老年人希氏束位置低，可能与心脏转位有关儿童：冠状窦口位置高肥胖：冠状窦口位置低瘦长型：冠状窦口位置高AVNRT的消融不同人群特殊性：老年人AVNRT希氏束及消融位置A图为希氏束位置的RAO和LAO实图及示意图；B图为消融位置的RAO和LAO实图及示意图，可见成功消融靶点与希氏束部分非常靠近。慢慢型AVNRT除消融慢径外有时还需自三尖瓣环至冠状静脉窦口之间划线消融消融快径对快慢型AVNRT无效AVNRT的消融不典型AVNRT消融的特殊性：建议采用温度控制消融，预设温度为55～60°C非温度控制消融时根据消融电极贴靠程度选择功率15～30W，放电过程中严密监测阻抗和心律放电15～20秒后无交界心律者应重新标测。但即使出现一次交界心律，则仍应继续放电30-60s放电方法有时间递增法、能量递增法和固定能量连续放电等方法，通常情况下采用固定能量连续放电法放电过程中交界心律逐渐减少是消融成功的间接指标，放电时间一般在60s以上，当然在有停止放电指征时应随时停止冠状静脉窦内消融可导致交界心律，这种交界心律发生的机制不明，实际上属于无效的交界心律，我们将其成为“假交界律”，应注意鉴别AVNRT的消融射频功率及放电方法：AVNRT的消融放电过程中严密监测先兆包括快速交界心律、交界心律伴VA阻滞、PR间期延长，消融过程中消融电极向上移位会导致安全有效的放电过程中出现房室传导阻滞先兆。快速交界心律交界心律频率过快（150bpm）提示消融部位邻近快径或希氏束，易发生VA阻滞，应立即停止放电，并在偏低部位标测与消融VA阻滞VA阻滞是指交界心律VA间期明显延长或A波脱落。交界心律是消融有效的表现，是消融慢径后激动同时沿希氏束下传和经快径路逆传所致，VA阻滞说明消融慢径的同时阻断了快径，因此这种心电表现是发生房室阻滞的前兆，出现VA阻滞后应立即停止放电，以避免造成不可逆性损伤。部分病例即使在远离房室结和希氏束的较低位置消融也易造成VA阻滞，如果在多次放电中反复出现VA阻滞，而停止放电后房室传导完全正常，可逐渐延长每次放电时间至消融成功PR间期延长应立即停止放电消融电极位置要保持电极位置稳定，放电过程中因受交界心律的影响电极易移位，因此需在持续X线透视下放电，并且需要适当动态调整以保持消融电极位置，当导管明显移位时应停止放电并重新标测，但在有效放电部位受心脏随呼吸的移动和交界心律的影响，导管如仅有一定程度的摆动，则可继续放电III度房室传导阻滞预防（停止放电的指征）：VA阻滞后发生III0AVB患者，男性，65岁，消融部位偏高，多次消融均有明显的交界变化，但仍能诱发AVNRT。图中第7个QRS波群发生VA阻滞及VA分离，发现III0AVB后方停止放电（RFOFF），停止放电延迟时间为4.5s。此例患者的III0AVB未能消失，成为永久性房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT房室结前传跳跃现象未消失，房室结前传跳跃后心房回波存在或消失，并且在静滴异丙肾上腺素条件下不能诱发心动过速消融后新出现的持续性I度或I度以上的房室阻滞AVNRT的消融消融终点：房室结前传跳跃现象消失，并且不能诱发AVNRT（可不用异丙肾上腺素）房室结前传跳跃现象未消失，但是用异丙肾上腺素后仍不能诱发AVNRT无I度以上的房室传导阻滞AVNRT的消融成功标准：慢快型+0.6%慢慢型++7.7%快慢型+++AVNRT的消融复发率（＋多少代表复发率高低）：根据V波起始部形态判断一般情况下心动过速时心室激动顺序和窦性心律时相同，因此心动过速过速时局部V波形态不变，如果V波起始部变形，说明是A波，因此局部激动顺序应该是HAV，否则可能是HVA根据H波与其后局部激动的间期如果心动过速时该间期短于窦性心律时，则说明V波起始部有A波，局部激动顺序应该是HAV根据移动希氏束部位的电极导管时局部电图的动态变化判断向心房侧回撤时VA（或AV）起始部振幅增大而终末部振幅减小、向心室侧推送时VA（或AV）起始部振幅减小而终末部振幅减小，据此可判断A波在V波之前。AVNRT时希氏束部位记录的顺序是呈HAV或HVA，可通过3种方法判断：老年人希氏束位置可以很低，可能与心脏顺钟向转位有关，心脏顺钟向转位后不仅希氏束位置变低，而且右中后间隔的位置也会相应变低，因此在经典位置不能记录到希氏束电位时应在右侧间隔较低位置寻找，并且在偏心室腔方向，尤其是对于老年人。记录不到希氏束电位对导管消融改良房室结有2种影响，一方面不易找到有效消融靶点，使消融失败；另一方面，盲目消融时消融部位有可能在希氏束、接近希氏束或在快径与慢径的共同通道处消融，这有可能增加III°AVB的风险。AVNRT的消融实践（1）慢快型＋慢慢型AVNRTAA、窄QRS心动过速12导联体表心电图窄QRS心动过速，周长450ms，可见P波，RPPR，II、III、aVF导联P波倒置，aVL和V1导联P波似直立，该心动过速的可能机制有：①AVRT②房速③慢慢型AVNRT，从概率估计AVRT可能性大。女，59岁AVNRT的消融实践（1）慢快型＋慢慢型AVNRTBB、心室400ms周长刺激心室400ms周长刺激时，希氏束部位逆行心房激动最早，可排除左侧游离壁旁道。纸速50mm/sAVNRT的消融实践（1）慢快型＋慢慢型AVNRTCC、心室350ms周长刺激记录同图B，心室350ms周长刺激时室房呈向心性文氏传导，希氏束部位逆行心房激动最早，进一步排除了右侧游离壁旁道和典型旁道的可能。纸速50mm/s