职业健康检查基本信息表

宝安区福永预防保健所职业健康检查基本信息表姓名性别联系电话身份证号工作单位车间工号体检类别上岗前□在岗期间□离岗时□（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）接触职业病危害因素：职业病危害因素接触史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）项目从年月至年月从年月至年月从年月至年月工作单位车间工种有害因素防护措施不适症状:声明：本人所填写情况属实。且已了解本次体检项目，同意进行体检。如是企业安排体检，同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果告知本人。签名：年月日备注：本表由劳动者填写，经用人单位在“工作单位”栏盖公章确认后，送我所存档