职业健康检查个人基本信息表

中山市东凤人民医院职业健康检查个人基本信息表姓名性别年龄联系电话身份证号工作单位（盖章）工种总工龄接害工龄体检类别□上岗前□在岗期间□离岗时□应急□医学随访（请在相应类别的“□”打“√”）接触有毒有害因素种类与名称（说明：请在相应类别的“□”内和物质名称上打“√”）□化学：⑴重金属：铅、汞、铬、氧化锌、锰、镉等；⑵有机溶剂类：苯、甲苯、二甲苯、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、二硫化碳、甲醇等；⑶其他：氯气、氨气、甲醛、致喘物等；□粉尘：矽尘、煤尘、石棉尘、棉尘、其他粉尘等；□物理：噪声、高温、紫外线、微波等。职业病危害因素接触史：按接触的时间顺序填写（例：2004年7月-2008年9月中山AAA电子厂包装工粉尘、噪声）起止时间用人单位工种危害因素名称不适症状：既往病史：最近一次职业健康体检结果：□健康□结果异常具体表现：体检机构：体检日期：年月日声明：本人所填写情况属实,且已了解本次体检项目，同意进行职业健康检查；如是企业安排体检，同意体检机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。签名：年月日备注：本表由体检者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，由本院存档。