病例分享

一例急性上消化道出血的抢救病例分享———冯彩珠新昌中医院目录页CONTENTSPAGEP1.一例上消化道出血病例详解与抢救过程P2.病理结果P3.神经内分泌瘤的概述P4.总结此类疾病的治疗要点Part1一例上消化道出血病例详解与抢救过程病例详解与抢救过程潘某某，男，36岁主诉：呕血便血7小时余，晕厥1次现病史：患者7小时余前无明细诱因下出现呕血，便血2-3次，量较多，具体不详，晕厥1次，跌倒在地，致头皮挫裂伤，出血，当时无人发现，约3小时后自行苏醒，大便失禁，肢软乏力明显，通知家属后即送来我院急诊就诊，急诊予止血，扩容，头皮清创等对症支持治疗，就诊期间患者呕血数次，量不详患者过去体质良好。曾于2016年4月及2017年4月先后因“十二指肠溃疡并出血”住院治疗，病情好转出院后，未规律复查级诊治2017年4月因“十二指肠溃疡并出血”在我院所做胃镜情况病例详解与抢救过程急诊（2018-6-21）血常规：WBC14.4310^9/L，NE%85.8%，NE#12.3910^9/L，RBC4.3510^12/L，HGB133g/L，PLT23110^9/L，ABO血型B型，RH血型阳性；大便常规+OB：OB4+，镜检红细胞(HP)3+；凝血功能及心梗指标无异常。头颅CT+胸部CT+全腹CT平扫：颅脑CT平扫未见明显异常；左肺上叶结节；右肺下叶纤维灶。右肝Ⅵ段低密度灶，建议增强检查。右肝小囊肿。前列腺增大。病例详解与抢救过程既往史：患者过去体质良好。否认重大内科疾病史，否认肝炎、结核及其他传染病。否认药物及食物过敏史。否认手术、外伤史及输血史。否认中毒史。否认长期用药史。个人史：有饮酒习惯，白酒250ml/日，已饮7-8年，近1年饮酒量较前减少。否认吸烟习惯。否认毒物及放射性物质接触史。否认毒物及放射性物质接触史。家族史：患者家族中无肿瘤患者。病例详解与抢救过程入院查体：脉搏：106次/分呼吸：20次/分血压：101/53mmHg体温：37.1℃神志清，精神软，贫血貌，皮肤色泽略苍白，反应稍迟钝，四肢皮肤稍冷，呼吸稍促，浅表淋巴结未及明显肿大，颈静脉无怒张，颈软，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率106次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，上腹部压之不适，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，约6次/分，双下肢无浮肿。初步诊断：1.上消化道大出血失血性休克2.头皮裂伤3.肺结节病4.前列腺增生病例详解与抢救过程治疗•心电监护（包括血压、、心率、呼吸、血氧饱和度等）持续监测•立即开放三条静脉通路，积极配血，大量液体复苏•患者绝对卧床，将患者头偏向一侧，避免呕血误吸•予生长抑素针持续泵注收缩血管、降低门脉压及曲张静脉压、抑制胃酸分泌以止血，艾司奥美拉唑针抑酸护胃止血，去甲肾上腺素稀释后口服止血，维生素K1针促凝，补液并对症、支持等治疗。常规OMI吸氧（Oxygen）监护（Monitoring）建立静脉通路（Intravanous）病例详解与抢救过程患者入院后呕血2次，量约1000ml，解暗红色血便2次，量约1000ml，四肢末梢循环差，呼吸稍促，神志尚清，精神稍烦躁，反应稍迟钝，监测血压：69/37mmHg，心率：110次/分，患者出血量大，予多巴胺针200mg+NS50ml微泵10ml/h升血压，根据血压调整，林格氏液、扩容，输血等积极治疗，同时急邀外科会诊，会诊建议急诊手术在手术室全麻+监护下行急诊胃镜检查，术中食管、胃腔内见大量血液附着，但未见明显活动性出血，幽门孔尚圆，十二指肠前壁近大弯侧见一大小约3*3cm粘膜隆起性病灶，表面血痂附着，伴活动性出血，予1：10000肾上腺素多点注射止血后活动性出血止，后予活检钳钳除血痂后，再次出现活动性出血，予1：10000肾上腺素局部喷洒、多点注射止血，效果差，出血不能控制，病情危重立即外科手术治疗病例详解与抢救过程急诊手术：全麻下行剖腹探查加胃大部切除术加肠粘连松解加胃空肠Roux-EN-Y吻合术（器械吻合）。术中探查见近幽门管下方十二指肠后壁可见一约3*3cm大小肿块，表面溃烂且活动性出血，出血较凶猛，胃肠道内可见大量淤血，胃及肠道重度肿胀，局部肠壁水肿明显，右侧肠道与腹壁紧密粘连，予粘连松解，肝动脉旁可及一枚肿大淋巴结，予切除活检，胃大小弯侧及幽门上下及小肠系膜内均未及明显淋巴结肿大，肝脏及盆腹腔腹主动脉旁均未及明显转移性结节。术后诊断：1.十二指肠肿瘤溃烂伴出血2.急性失血性休克转ICU进一步治疗予哌拉西林他唑巴坦针抗感染，盐酸氨溴索针化痰，去甲肾上腺素针维持循环，生长抑素针持续泵注收缩血管、降低门脉压及曲张静脉压、抑制胃酸分泌以止血，艾司奥美拉唑针微泵抑酸，并大量输新鲜冰冻血浆及悬浮红细胞，补液等对症治疗。Part2病理结果Part1Part2Part3Part4141.（十二指肠）神经内分泌肿瘤G1（类癌，肿瘤大小：3.5*2.5*2.3cm）。2.（胃周）7只、（十二指肠周）3只、（8A）1只淋巴结慢性炎。3.大网膜：纤维脂肪组织。免疫组化：CK-P(+)、CD56(+)、Syn(+)、CgA(+)、Ki-67(+1%)、CEA(-)、Insulin(-)、EMA(-)、CD117(-)、CK7(-)。病理结果Part3神经内分泌瘤的概述Part1Part2Part3Part416神经内分泌瘤的概述1.1808年Merling首次描述了一些发生于胃肠道类似于癌的上皮性肿瘤，结构单一，侵袭性低于胃肠癌，1907年Oberndorfer正式将其命名为“类癌”并沿用至今，类癌归属于神经内分泌瘤（NENs）2.神经内分泌瘤（NENs）起源于神经系统和内分泌系统，功能性NEN可以产生和分泌常见的激素，最常见的发生部位是消化系统（75%）和肺部（25%），淋巴结和肝脏是最常见的转移部位3.发病率极低，约为5.25例/10万人，大部分NENs生长缓慢，早期难以发现Part1Part2Part3Part417神经内分泌瘤的概述根据2016版中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识意见NETs是指高、中分化的神经内分泌瘤NEC指低分化的神经内分泌癌NENs仍包括所有高、中、低分化的神经内分泌肿瘤其中胃肠道神经内分泌肿瘤（GI-NENs）仅占1/6，而十二指肠神经内分泌肿瘤（d-NENs）更不常见！Part1Part2Part3Part418d-NENs特点：75%的d-NENs直径＜2cm，大多局限在粘膜层及粘膜下层，＞95%的d-NENs分泌GI肽/胺，但90%的患者没有明显症状，其余10%患者可有症状，包括卓艾综合征ZES（10%）、类癌综合征（4%）以及其他症状（＜1%）神经内分泌瘤的概述Part1Part2Part3Part419D-NENs十二指肠胃泌素瘤（48.3%）生长抑素瘤（43±6%）无功能性d-NENs十二指肠节细胞性副神经节瘤NEC神经内分泌瘤的概述常见D-NENs2种分法：D-NENs壶腹周围NENs（20%），其中50-60%易出现黄疸、疼痛、呕吐及腹泻等不适非壶腹周围NENsPart1Part2Part3Part420辅助检查：多通过内镜下活检病理组织学和免疫组化诊断生化指标：血浆CgA是较灵敏的肿瘤标志物，同时可以预测患者的预后；同时还可通过检测胃泌素、生长抑素、生长激素、皮质醇等指标帮助诊断病理学：NENs应当按组织分化程度和细胞增殖活性进行分级增殖活性分级推荐采用核分裂象数和（或）Ki-67标记率两项指标（2016版指南仍推荐）神经内分泌瘤的概述Part1Part2Part3Part421神经内分泌瘤的概述指南推荐治疗：1.对于≤1cm的d-NENs可行内镜下切除2.＞1cm、存在淋巴结转移、T2以及内镜下切除后切缘阳性的肿瘤，均应外科手术切除具体方案详见图53.药物治疗：生长抑素类似物（SSAs）、干扰素、依维莫司和化疗等Part1Part2Part3Part422神经内分泌瘤的概述随访：1.完整切除者，应在半年、2年、3年时复查，包括B超、血CgA等；2.根治手术后的患者第一年每半年复查一次，第二年每年复查一次，至少随访3年3.不可切除或存在远处转移、没有症状或疾病进展缓慢无需治疗的患者应当每3-6月复查Part4总结此类疾病的治疗要点Part1Part2Part3Part424治疗要点：1、积极、及时开展有效的抢救2、病人出入液量（包括输入血制品量）生命体征变化需要观察到位3、补液扩容等药物支持及时迅速4、抢救过程与医疗（急诊科、消化科、麻醉科、内镜室、外科、ICU）配合到位5、术后治疗的完善总结此类疾病的治疗要点谢谢指导！