冠脉微循环研究进展批准编号:HMP-18-04-014PM,有效期至2020年4月20日本资料仅用于学术会议或活动的专业资料,旨在促进医药信息的沟通和交流,仅医疗卫生专业人士参考1微血管障碍应被临床重视冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因CreaF,etal.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.导致心肌缺血的机制1.心外膜冠状动脉2.冠脉微循环动脉粥样硬化性疾病血管痉挛性疾病稳定的斑块冠脉血流储备降低心肌缺血伴/不伴心绞痛易损斑块斑块破裂血栓形成急性冠脉综合征/急性心肌梗死冠脉微血管功能障碍通过单独或者与其他两种机制联合,可导致短暂性心肌缺血等局灶性短暂性血管痉挛变异型心绞痛持续性血管痉挛心肌梗死微血管功能障碍冠脉生理/心肌血流受损且合并危险因素者导致冠心病和心肌病患者心肌缺血诱发严重急性心肌缺血“Takotsubo”这三种机制可以联合发生Tako-Tsubo心肌病(tako-tsubocardiomyopathy,TTC),又称应激性心肌病、左心室心尖球囊综合征多国指南已认识到微血管疾病在心血管疾病中的重要性1.ManciniGB,etal.CanJCardiol.2014;30(8):837-849.2.TaskForceMembers..EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.3.Amsterdam,etal.JACC.2014;64(24):e139-228.4.JCSJointWorkingGroup.CircJ.2014;78(11):2779-2801.5.IbanezB,etal.KardiolPol.2018;76(2):229-313.JCS血管痉挛性心绞痛诊断和治疗指南:冠状动脉微循环异常会导致心肌缺血。4ACC/AHANSTE-ACS患者管理指南:冠状动脉微血管疾病和血管内皮功能障碍在非阻塞性CAD患者的NSTE-ACS病理生理中发挥重要作用。3CCS稳定性缺血性心脏病的诊断和管理指南:微血管疾病会导致心肌缺氧。1ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南:由于微血管病变引起的心绞痛,称微血管心绞痛。2ESC-ST-抬高型心肌梗死诊疗指南:非阻塞型冠状动脉疾病(MINOCA)作为独立章节单独列出5CCS:加拿大心血管学会ESC:欧洲心脏病学会JCS:日本循环学会ACC:美国心脏病学会AHA:美国心脏学会冠脉微循环障碍是冠心病的基本机制之一1唐莉莉,等心血管病学进展,2017,38(6):648-651..2.TaskForceMembers,etal.EurHeartJ.2013;34(38):2949-3003.冠脉微循环障碍已成为冠心病的基本机制之一2冠脉微循环障碍是由于冠状动脉微循环结构和/或功能异常,导致冠状动脉血流量及心肌灌注量减少,继而引发心肌缺血,与不良的心血管预后密切相关1。冠脉微循环障碍是决定急性心肌梗死预后的独立危险因素11.GibsonCM.Circulation,2003,108(5):504-7..2.王朝晖.临床心血管病杂志.2008;24(11):801-802.同一患者支架植入术后左前降支动脉:1图A:心肌苍白(TMPG0)图B:注射腺苷后,心肌造影剂充填更深(TMPG3)即使较大冠状动脉血管再通,仍有相当一部分患者2•心绞痛症状不能改善•心脏进行性扩大•心功能进行性恶化TMPG,TIMI心肌灌注分级冠脉微循环障碍是影响急性心梗患者生存率的独立预测因素BologneseL,etal.Circulation.2004;109(9):1121-6.一项临床研究中,急性心肌梗死再灌注后有和没有微血管功能障碍患者心源性死亡生存曲线显示,存在微血管功能障碍的患者生存率和无事件生存率均显著低于无微血管功能障碍的患者。无事件生存率生存率当前冠脉微循环障碍发病率高ChengChen,etal.CircJ.2017;81:3-11.不同检查方法的观察性临床研究获得的有冠脉造影指征的患者中的发病率:1CFR:冠脉血流储备CMD:冠状动脉微血管功能障碍PET:正电子发射断层扫描TTDE:经胸多普勒超声心动图当前冠脉微循环障碍诊疗率低,亟需引起重视胡德荣.健康报,2015-03-03.微血管病变无法被心脏造影发现,是一种不可见的潜在危险因素在我国,只有6.3%的冠脉微血管病变案例获得了正确的治疗本章小结冠脉微循环障碍是导致心肌缺血的潜在原因,是冠心病的发病机制之一,与心梗患者死亡率相关,其与冠心病的关联已经得到全球多个指南的重视冠脉微循环障碍发病率高,但诊疗率低,需引起临床重视2微循环障碍的机制及类型冠脉微循环结构冠状动脉微循环是指:心脏中由微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统1冠脉微循环,不仅是心肌内血液流通的网络结构,还控制心肌血流和代谢21.唐莉莉,等心血管病学进展,2017,38(6):648-651.2.ShomeJS,etal.Microcirculation.2017Jan;24(1).3.BinaAhmed.CoronaryArtheryDisease.2014;25(5):439-449.冠脉循环系统心外膜动脉+传导动脉(0.5-5mm)10%*静脉10%*毛细血管微动脉前小动脉(200-500μm)20%*微小动脉(<200μm)50%*大型微小动脉(100-200μm)中型微小动脉(40-100μm)小型微小动脉(<40μm)微静脉冠脉微循环系统*冠脉阻力占比平均8μmBinaAhmed.CoronaryArtheryDisease.2014;25(5):439-449.冠脉微血管的调节机制前小动脉200-500μm微小动脉大型:微小动脉(100-200μm)中型:微小动脉(40-100μm)小型:微小动脉(<40μm)毛细血管微静脉远端血压主动脉近端血压血管反应调节机制内皮因素NOET-1,AngⅡEDHF血栓素前列环素前列腺素H2肌源性因素PLCPKCK+ATP代谢性因素腺苷NOK+ATP影响因素血流/剪切力血管内压力心肌代谢产物神经体液去甲肾上腺素肾上腺素乙酰胆碱物理因素血管外压迫LVEDPRVEDPEDHF:内皮源性超极化因子;ET-1:内皮素1;LVEDP:左室舒张末压;NO:一氧化氮;PKC:蛋白激酶C;PLC:丙酰左旋肉毒碱;RVEDP:右室舒张末压冠脉微循环障碍的病理生理机制1,BinaAhmed.CoronaryArtheryDisease.2014;25(5):439-449.2.KibelA,etal.JIntMedRes.2017Dec;45(6):1901-1929.内皮功能紊乱平滑肌细胞功能紊乱↑血管收缩血管重构改变α-肾上腺素受体反应增强炎症因子作用下的血管渗透①②③④WISE研究:女性冠心病患者病变更弥散,尤其是微血管1.BaireyMerzCN,etal.AmCollCardiol.2006;47(3Suppl):S21-9.2.JacksonEA,etal.AmHeartJ.2011;161(1):106-112.WISE研究是一项多中心调查研究,旨在优化女性缺血性心脏病患者的症状评估和诊断、探讨发病机制等。1其他研究发现,女性PCI术后比男性更易出现并发症。2女性冠脉病变比男性更弥散1大血管和微血管在结构上的差异大血管和微血管在功能上的差异•动脉较细↓•僵硬度增加(纤维化、重构等)↑•病变更弥散性,斑块侵蚀、破裂↑•微栓子、稀疏(脱落)、紊乱等↑•内皮功能障碍↑•平滑肌功能障碍(冠脉痉挛等)↑•炎症反应↑糖尿病与冠脉微循环障碍关系密切1,2,4在糖尿病微血管病变中,糖尿病性心肌病是一种独立于高血压、冠心病的特异性心肌病,发病机制包括代谢紊乱、微血管病变、心肌纤维化等。1糖尿病对冠脉循环的影响1,3,4,5血管内皮功能1,4冠脉血流储备5•微血管舒缩↑•血管壁通透性↑•基底膜厚度↑侧支循环的生成和毛细血管密度3↓•心肌血液供应↓•心血管疾病风险↑•冠脉血流储备↓1.潘利亚,等.中国心血管杂志,2017,(2):143-146.2.SörensenBM,etal.Circulation.2016;134(18):1339-1352.3.杨硕,等.岭南心血管病杂志,2014,(5):683-686.4.KibelA,etal.JIntMedRes.2017Dec;45(6):1901-1929.5.陈灏珠,等.中国临床医学.2003;10(2):264-267.高血压与冠脉微循环障碍关系密切1,21.李小鹰.微循环学杂志.2004;14(3):9-12.2.CreaF,etal.EurHeartJ.2014;35(17):1101-1111.高血压患者即使无冠脉狭窄,其冠状动脉血流储备(CFR)也减少30%~50%,且下降程度与高血压左室肥厚(LVH)程度不一致。1高血压患者CFR降低的原因1冠状动脉阻力↑阻力小动脉血管外压力↑•阻力小动脉的结构重塑•单位心肌组织中阻力小动脉与毛细血管网总横截面积↓•阻力小动脉内皮功能↓冠脉微循环障碍的临床类型与发病机制PGCamici,etal.NatureReviewsCardiology.2015;12(1):48-62.无心肌病和无冠状动脉阻塞的冠心病无阻塞性冠心病的心肌病阻塞性冠心病医源性微血管重构内皮功能障碍平滑肌功能障碍微血管重构平滑肌功能障碍外部压迫舒张期的灌注事件减少血管壁炎症等内皮功能障碍平滑肌功能障碍微血栓形成管腔阻塞自主神经功能障碍无结构性心脏病的微循环障碍无结构性心脏病1心脏X综合征(微血管性心绞痛)心脏Y综合征(冠状动脉慢血流现象)占心绞痛总数的10%~30%2统计显示发生率约7%31.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.张二箭,等.中国循证心血管医学杂志.2011;3(4):325-328.3.张风雷,等.实用医学杂志.2014;30(23):3727-3729.心脏X综合征(微血管性心绞痛)心脏X综合征(cardiacsyndromeX,CSX)指运动后心绞痛样疼痛,运动负荷试验时ST段压低,冠状动脉造影显示冠状动脉正常,患者不伴随可以影响血管功能的心脏或全身系统性疾病。11.冠状动脉血流储备损害2.微血管静息紧张性正常3.对扩血管刺激不敏感4.对心肌需氧增加不能适时调整5.好发于围绝经期女性特点21.炎症反应2.氧化应激3.痛阈降低4.微血管功能紊乱和内皮功能受损5.磷酸甘油醛脱氢酶基因过表达6.平均血小板容积增加1.朱海,等.医学综述,2015(19):3561-3564.2.张风雷,等.中华老年医学杂志.2015;34(3):330-333.发病机制1心脏Y综合征(冠状动脉慢血流现象)冠状动脉慢血流现象(CSFP)是指除外溶栓治疗后、冠状动脉成形术后等因素冠状动脉造影未见明显冠状动脉病变,却发生血流灌注延迟的现象。1.冠状动脉血流储备正常2.静息状态下微血管紧张性调节异常3.对扩血管刺激反应正常4.发病时静息冠状动脉微血管阻力异常增高1.炎症反应2.氧化应激3.高同型半胱氨酸血症4.血小板功能异常5.血管舒缩因子分泌失衡6.微血管功能紊乱张风雷,等.中华老年医学杂志.2015;34(3):330-333.特点发病机制心肌病时的微循环功能障碍一项临床研究,应用心脏磁共振LGE技术表明肥厚性心肌病患者心肌灌注较无心肌病者明显降低,提示冠状动脉微血管功能不全与心肌结构异常密切相关。21.张付娥,等.疑难病杂志.2016;15(7):754-762.2.ZhangYD,etal.EurJRadiol.2015;84(8):1480-1486.绝对心肌灌注2注:Ktrans,容积转运参数,反映心肌灌注;Ve,间隙容积比;MTT,平均通过时间;LGE,晚期钆增强无论在肥厚型心肌病、扩张型心肌病等原发性心肌病患者中,还是缺血性心肌病、严重主动脉瓣狭窄、糖尿病性心肌病等继发性心肌病患者中,均可发现冠状动脉微血管功能障碍。1阻塞性冠心病合并的微循环障碍1.张付娥