中国住院患者血糖管理专家共识

誗指南与共识誗DOI:10.3760/cma.j.issn.1000鄄6699.2017.01.001通信作者单位:200025上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病科,上海市内分泌代谢病临床医学中心,上海市内分泌代谢病研究所通信作者:王卫庆,Email:[e-mail]中国住院患者血糖管理专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会摇中国住院患者血糖管理专家组摇摇一、住院患者高血糖概述院内高血糖是指血糖水平7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗[1鄄4]。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病,也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。不论高血糖的原因如何,也不论患者是否伴有糖尿病,高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖并应询问是否有糖尿病病史,必要时检测HbA1C水平以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。新诊断的糖尿病患者HbA1C逸6.5%;而应激性高血糖患者的HbA1C水平一般不高;血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现或缓解而升高或恢复正常[2]。住院患者发生高血糖非常普遍,包括入住内分泌科的成人糖尿病患者,其他内科、外科、急诊、重症监护科室的糖尿病或高血糖患者以及妊娠糖尿病或糖尿病妊娠患者等,针对不同患者的具体血糖控制目标见表1和表2。另外,院内高血糖的管理主要分为危重患者和非危重患者的高血糖的管理(图1)。结合患者入院的原因以及患者的疾病状况,需要对患者进行分层管理,设定不同的血糖控制目标。表1摇住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmol/L)4.4~6.16.1~7.87.8~10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)6.1~7.87.8~10.07.8~13.9摇摇二、住院患者的血糖控制目标在本世纪初的住院患者血糖管理中,重点关注降低高血糖,倾向于较低的血糖控制目标,而这种治疗模式导致低血糖的风险明显增加[5]。近年来,随着对住院高血糖管理认识的不断深化和证据积累,血糖控制目标已由强化血糖控制发展至多样化的个体化目标。我们在参考多个国内外指南[1鄄5]的基础上,结合中国的临床实际情况及特点,推荐对不同的住院患者使表2摇住院患者血糖控制目标血糖控制目标内分泌科或其他内科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治疗无低血糖风险严格低血糖高危人群a宽松心脑血管疾病高危人群b,同时伴有稳定心脑血管疾病一般因心脑血管疾病入院宽松特殊群体糖皮质激素治疗一般中重度肝肾功能不全宽松75岁以上老年人宽松预期寿命5年(如癌症等)宽松精神或智力障碍宽松外科手术择期手术(术前、术中、术后)急诊手术(术中、术后)大、中、小手术一般器官移植手术一般精细手术(如整形)严格大、中、小手术宽松器官移植手术一般精细手术(如整形)严格重症监护(ICU)胃肠内或外营养宽松外科ICU一般内科ICU宽松摇摇注:a低血糖高危人群:糖尿病病程15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者[1];b心脑血管疾病高危人群:具有高危心脑血管疾病风险(10年心血管风险10%)者,包括大部分50岁的男性或60岁的女性合并一项危险因素者(即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱或蛋白尿)[6]用不同的血糖控制目标,达到更为精细和个体化的管理。推荐的血糖控制目标分层如表1所示。不同住院人群的控制目标如表2所示。与非妊娠的糖尿病或高血糖患者相比,妊娠患者由于涉及到母亲和胎儿两方面,其控制目标需要更为严格,具体目标见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理冶章节。三、住院患者的血糖管理(一)内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1.内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到“家—医院—家冶的一体化管理,糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖,但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等,尤其在需要起始胰岛素治疗的情况下。糖尿病患者有以下情况建议住院:·1·中华内分泌代谢杂志2017年1月第33卷第1期摇ChinJEndocrinolMetab,January2017,Vol.33,No.1图1摇住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图摇摇誗新诊断1型糖尿病;誗新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估,或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗;誗新诊断的糖尿病患者,不能明确分型,需入院进一步明确分型;誗糖尿病妊娠或妊娠糖尿病(详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理冶部分);誗糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等;·2·中华内分泌代谢杂志2017年1月第33卷第1期摇ChinJEndocrinolMetab,January2017,Vol.33,No.1誗糖尿病血糖控制差或不稳定,经门诊调整治疗不达标;誗病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估;誗糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等;誗糖尿病患者围手术期血糖不达标者;誗糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等;誗糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等;誗特殊类型糖尿病;誗糖尿病患者在门诊治疗过程中,出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者;誗需要安装胰岛素泵治疗的患者;誗糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制,完善相关检查和缓解应激状态和病情之后,可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。2.内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理,制定本共识。管理流程见图1,就其中血糖管理部分阐述如下。(1)管理对象:内分泌科住院的成人糖尿病患者。(2)入院时病情评估:入院即刻血糖(血糖逸16.7mmol/L时,需检测血酮或尿酮、血气、血钠、血钾、血乳酸、肝肾功能、血尿粪常规)、病史(病程、已诊断的并发症和伴发疾病,目前降糖方案及治疗依从性等)、现并存的临床症状、阳性体征和重要的阴性体征(包括生命体征、意识状态、有无脱水体征等)、既往检查的病历资料。(3)经上述评估后分类[1,6]:淤合并急危重症者:(a)合并急性并发症:包括糖尿病酮症、DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖;(b)低血糖昏迷;(c)合并感染:包括糖尿病足或不明原因发热。于血糖控制差且非急危重症者:(a)符合下述特征的糖代谢严重紊乱状态:间断多次测定随机血糖逸16.7mmol/L;可有轻度脱水体征;血pH正常,尿酮阴性或弱阳性,或血酮逸1.0mmol/L且3.0mmol/L;有效血浆渗透压320.0mmol/L;(b)符合下述特征的较高血糖水平:尿酮阴性或血酮1.0mmol/L、无明显脱水体征且满足空腹血糖(FPG)逸11.1mmol/L或随机血糖逸13.9mmol/L或近期HbA1C逸9.0%;(c)符合下述特征的高血糖水平:FPG11.1mmol/L,或随机血糖13.9mmol/L,或HbA1C9.0%;伴严重慢性并发症或伴发病,或低血糖风险,或长病程,或2种以上口服降糖药或已使用胰岛素;(d)单纯的高血糖水平:FPG11.1mmol/L,或随机血糖13.9mmol/L,或HbA1C9.0%;无明显慢性并发症或伴发病,或2种以内口服降糖药,或未规律饮食药物治疗。(4)血糖管理:淤合并急危重症:(a)合并急性并发症[6鄄9]:DKA、高血糖高渗状态、乳酸酸中毒伴高血糖。严重糖代谢紊乱伴水、电解质、酸碱平衡紊乱时的降糖治疗:此时患者处于急性糖代谢严重紊乱状态,合并脱水、电解质紊乱甚至酸中毒,危及生命。补液和胰岛素的应用有利于最大限度地逆转病情。在积极补液,有效改善组织灌注的同时,给予小剂量短效胰岛素静脉滴注,开始时按每小时每千克体重计算胰岛素的剂量0.1U·kg-1·h-1,每1小时监测血糖。之后根据血糖下降速度调整胰岛素剂量,血糖下降速度一般控制在每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜。如第1个小时血糖下降不明显,且脱水已基本纠正,胰岛素剂量可加倍。当血糖降至13.9mmol/L时,胰岛素剂量减至0.05~0.1U·kg-1·h-1,使血糖稳定在8.0~13.9mmol/L。观察病情,临床症状缓解,消化道症状基本消失,能少量进食后,需皮下注射基础胰岛素(即中效胰岛素或长效胰岛素类似物)1~2h后,方可停止胰岛素静脉滴注。静脉输注胰岛素转皮下胰岛素注射时,可选择每日多次胰岛素皮下注射(MDI)或持续皮下胰岛素输注(CSII)。不能正常进食者,可仅给予基础胰岛素,或CSII的基础量,每4~6h监测血糖。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量,如果院外没有使用胰岛素者,可按0.2U·kg-1·d-1计算。进食主食量不足25g时,可暂时不给予餐前胰岛素,但要观察餐后血糖变化。进食量增加且能规律,或进食后血糖明显增加时,可在三顿主餐前加用短效胰岛素或速效胰岛素类似物,或CSII的餐前大剂量。使用剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量,同时监测7次血糖,每2~3天调整1次胰岛素剂量,逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。患者病情稳定,血糖控制满意后,调整为院外降糖方案,并至少监测1天的7次血糖。院外降糖方案可依据患者具体情况,选择MDI、CSII、预混胰岛素或预混胰岛素类似物2~3次皮下注射,加用或不加用二甲双胍、琢鄄糖苷酶抑制剂。院外血糖控制目标可参照2011年《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标的专家共识》,血糖监测计·3·中华内分泌代谢杂志2017年1月第33卷第1期摇ChinJEndocrinolMetab,January2017,Vol.33,No.1划可参照《中国血糖监测临床应用指南(2015年版)》[10鄄11]。(b)低血糖昏迷:停止全部降糖治疗药物。静脉推注50%葡萄糖液60ml,继而5%~10%葡萄糖液持续静脉滴注,至意识恢复并保持。监测血糖,至少观察3d。抢救参照《内科学》第八版,以及2013年《中国2型糖尿病防治指南》、2012年《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》。通常血糖在3~7d后逐渐增高,依据血糖水平和病情及本次低血糖昏迷的诱发因素综合分析,重新选择较为安全的降糖策略[6鄄7,12]。(c)合并感染:包括糖尿病足或不明原因发热[1,6,8鄄9,13]。感染可导致难以控制的高血糖,高血糖不利于感染的控制,如患者存在糖尿病足或不明原因发热,严格控制血糖为首要措施,胰岛素治疗为首选,如无严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱,应采用CSII或MDI治疗。基础胰岛素剂量可参照患者院外基础胰岛素剂量,如果院外没有使用胰岛素者,可按0.2U·kg-1·d-1计算。三餐前餐时胰岛素或餐前大剂量视患者进餐情况并参照院外胰岛素剂量,同时监测7次血糖,每2~3天调整1次胰岛素剂量,逐渐控制血糖达到住院糖尿病患者控制目标。如存在严重糖代谢紊乱伴水、电解质酸碱平衡紊乱,应积极补液及静脉胰岛素治疗,具体静脉使用胰岛素的方法与前述“(a)合并急性并发症冶部分相同,使血糖稳定在8.0~13.9mmol/L。观察病情,临床症状缓解,过渡至皮下胰岛素注射,应避免低血糖发生。存在严重感染时禁用二甲双胍治疗。于血糖控制差且非急危重症[6,8,13鄄16]:(a)第1类患者糖代谢紊乱严重,尚未危及生命,但持续高血糖状态可促使病情进展,应积极逆转,是胰岛素治疗的指征。降糖治疗需应用胰岛素,可相对短的时间静脉输注改善高糖毒性,缓解临床症状后改皮下注射。与前述“淤合并急危重症者冶中“(a)合并急性并发症冶部分静脉胰岛素使用原则相同,不同的是开始时胰岛素剂量0.05U·kg-1·d-1,且静脉滴注时间相对短。患者血糖稳定在8.0~11.1mmol/L后2~4h,可改为多次胰岛素(基础—餐时)皮下注射或胰岛素泵治疗。同时改每小时监测血糖为每天检测7次血糖或4