四、桥梁工程验收表格(129)

3、桥梁工程验收资料用表单位（子单位）工程质量竣工验收记录C10-3单位工程名称编号结构类型工程造价万元施工承包单位技术负责人项目经理项目技术负责人开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部，经查分部符合标准及设计要求分部2质量控制资料核查共项，经核定符合规范要求项经核定不符合规范要求项3安全和主要使用功能核查及抽查结果共核查项，符合要求项共抽查项，符合要求项经返工处理，符合要求项4观感质量验收共核查项，符合要求项不符合要求项5综合验收结论参加验收单位建设单位监理单位施工单位（公章）单位（项目）负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）单位负责人年月日设计单位接收单位邀请单位（公章）单位（项目）负责人年月日（公章）单位（项目）负责人年月日（公章）单位（项目）负责人年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查记录C10-4单位工程名称编号Q0-2施工单位序号资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更通知单、工程洽商记录（技术核定单）2工程定位测量、交桩记录、放线、复核记录3施工组织设计、施工方案及审批记录4原材料出厂合格证及进场检（试）验报告5成品、半成品出厂合格证及试验报告6施工试验报告及见证检测报告7隐蔽工程验收记录8施工记录9试验记录10工程质量事故及事故调查处理资料11分项、分部工程质量验收记录12新材料、新工艺施工记录检查结论施工总承包单位项目经理监理工程师（建设单位项目术负责人）年月日年月日单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录C10-5单位工程名称编号Q0-3施工单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人1地基承载力试验记录2基桩无损检测记录3钻芯取样检测记录4同条件养护试件试验记录5斜拉索张力振动频率试验记录6索力调整检测记录7桥梁的动、静载试验记录8桥梁工程竣工测量资料检查结论施工总承包单位项目经理监理工程师（建设单位项目术负责人）年月日年月日单位（子单位）工程观感质量检查记录C10-6单位工程名称编号Q0-4施工单位序号项目抽查质量状况质量评价好一般差1墩（柱）、塔2盖梁3桥台4混凝土梁5系梁6拱部7拉索、吊索8桥面9人行道10防撞设施11排水设施12伸缩缝13栏杆、扶手14桥台护坡15涂装、饰面16钢结构焊缝17灯柱、照明18隔声装置19防眩装置观感质量综合评价检查结论施工总承包单位项目经理监理工程师（建设单位项目术负责人）年月日年月日分部（子分部）工程质量验收记录C9-3单位工程名称编号施工承包单位项目质量负责人项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包技术负责人填表日期序号分项工程名称检验批数施工单位评定结果验收意见质量控制资料安全和功能检验（检测）报告观感质量验收验收单位建设单位监理单位设计单位施工单位分包单位验收意见：项目负责人：年月日验收意见：总监理工程师：年月日验收意见：项目负责人：年月日验收意见：项目经理：年月日验收意见：项目经理：年月日分项工程质量验收记录C9-2单位工程名称编号施工承包单位检验批数项目经理技术负责人分包单位分包单位负责人分包项目经理填表日期序号检验批部位、区段施工单位检查评定结果监理（建设）单位验收结果说明：检查结论项目专业技术负责人年月日验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号施工承包单位验收部位分项工程名称分部工程名称项目经理技术负责人施工员分包单位分包项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记录检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1234567一般项目123456789平均合格率（％）施工单位检查评定结果：项目专业质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日检验批附表（通用）C9-1单位工程名称编号分项工程名称验收部位外观检查情况：检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678应测点数合格点数合格率（％）木模板制作检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Q1-1-顺序号分项工程名称木模板制作验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第5.4.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1模板制作要求符合规范要求234一般项目1模板的长度和宽度±52模板相邻两板表面高低差3（1）3平板模板表面最大的局部不平5（3）4榫槽嵌接紧密度2平均合格率（％）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：括号内数字为刨光模板的允许偏差，括号外数字为不刨光模板的允许偏差。钢模板制作检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Q1-2-顺序号分项工程名称钢模板制作验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第5.4.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1模板制作要求符合规范要求234一般项目1模板的长度和宽度0，-12肋高±53面板端倾斜0.54孔中心与板面的间距±0.35板端孔中心与板端的间距0，-0.56沿板长宽方向的孔±0.67板面局部不平1.08板面和板侧挠度±1.0平均合格率（％）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日注：括号内数字为刨光模板的允许偏差，括号外数字为不刨光模板的允许偏差。模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录C9-1第1页共2页单位工程名称编号Q1-2-顺序号分项工程名称模板、支架和拱架安装验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第5.4.2条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1模板支架拱架安装符合规范要求一般项目1相邻两板表面高低差2(4)2表面平整度3(5)3垂直度4模内尺寸5轴线偏位6支撑面高程+2,-57悬浇各梁段底面高程+10,08支座板等位置59支座板等平面高差210螺栓、锚筋等位置311螺栓、锚筋等外露长度±512预应力筋孔道位置（梁端）513其他预留孔洞位置814其他预留孔洞孔径+10,015梁底模拱度+5，-2模板、支架和拱架安装检验批质量验收记录C9-1第2页共2页单位工程名称编号Q1-2-顺序号分项工程名称模板、支架和拱架安装验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第5.4.3条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1模板支架拱架安装符合规范要求同上页一般项目16对角线差17侧向弯曲18纵轴线的平面偏位L/2000,且不大于3019拱架高程+20，-1020预埋件、预留孔的设置平均合格率（％）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日钢筋加工检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Q2-1-顺序号分项工程名称钢筋加工验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第6.5.7条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料质量符合规范要求2末端弯钩180O（弯曲直径）≥2.5d3180O（平直长度）≥3d4135O（弯曲直径）≥4d5135O（平直长度）≥5d690O（弯曲直径）≥4d790O（平直长度）≥10d8中间弯制≥20d9受力钢筋接头形式符合设计要求10接头位置等符合规范要求11接头力学性能一般项目1预埋件规格等符合设计要求2钢筋表面质量符合规范要求3受力钢筋净尺寸±104弯起钢筋的弯折±205箍筋内净尺寸±5平均合格率（％）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日末端弯钩为90O和135O弯曲直径允许偏差仅限于φ8-φ25。钢筋网检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Q2-2-顺序号分项工程名称钢筋网验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第6.5.8条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1钢筋安装符合规范要求一般项目1网的长、宽±102网眼尺寸±103网眼对角线15平均合格率（％）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日钢筋成型和安装检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Q2-3-顺序号分项工程名称钢筋成型和安装验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第6.5.9条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1材料品种等符合规范要求2接头位置等一般项目1受力钢筋间距两排以上排距±52梁板、拱肋±103基础、墩台、柱±204灌注桩±205箍筋、横向水平筋、螺旋筋间距±106钢筋骨架尺寸（长）±107钢筋骨架尺寸（宽、高或直径）±58弯起钢筋位置±209钢筋保护层厚度±10（5、3）平均合格率（％）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日混凝土原材料及配合比检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Q2-4-顺序号分项工程名称混凝土原材料及配合比验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第7.13条施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录应测点数合格点数合格率（％）检查项目规定值或允许偏差（mm）12345678主控项目1水泥进场检验符合规范规定2外加剂检验符合规范规定3配合比设计符合规范规定4含碱量符合规范规定5强度等级检验符合规范规定6抗冻性能检验符合规范规定7抗渗性能检验符合规范规定一般项目1矿物掺合料符合规范规定2细骨料符合规范规定3粗骨料符合规范规定4水质检测符合规范规定5塌落度符合规范规定6水泥和干燥状态的掺合料±2%（1%）7粗细骨料±3%（2%）8水、外加剂±2%（1%）平均合格率（％）施工单位检查评定结果：质量检查员年月日监理（建设）单位验收结论：监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日括号内数字为工厂或搅拌站允许偏差（括号内数字为工地允许偏差）。钢丝、钢绞线先张法检验批质量验收记录C9-1单位工程名称编号Q2-5-顺序号分项工程名称钢丝、钢绞线先张法验收部位施工承包单位工程数量项目经理施工负责人技术负责人专业承包单位项目经理施工班组长施工执行的标准名称及编号城市桥梁工程施工与质量验收规程CJJ2-2008第8.5条施