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第二节肝癌的护理健康教育一、什么是肝癌？肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌，原发性肝癌是发生在肝细胞和肝内胆管上皮细胞的癌，是我国常见的恶性肿瘤之一。继发性肝癌又称转移性肝癌，人体全身各部位发生的恶性肿瘤，都可以通过血液或淋巴系统转移至肝脏，邻近器官的肿瘤更可以直接浸润肝脏，形成继发性肝癌。二、肝癌的发病原因是什么？原发性肝癌的发病原因尚未完全清楚，多认为与多种因素综合作用有关，流行病学及实验研究资料表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。1、病毒性肝炎：肝癌病人中乙型、丙型肝炎表面抗原阳性率明显高于健康人群，90%的患者有病毒性肝炎病史。在中国，慢性乙肝感染仍然是导致肝癌的主要原因，尽管目前丙型肝炎在中国的感染率尚不高，但由于艾滋病和毒品注射泛滥等社会问题的日益严峻，丙肝的发病率将会不断上升，这将有可能导致今后中国的丙肝相关性肝癌的比例升高2、黄曲霉素：大量调查研究发现，黄曲霉菌污染分布图与肝癌高发区地理分布几乎一致，黄曲霉素被人体吸收后会在肝脏代谢，但是黄曲霉素的毒性会引起肝细胞变性、坏死，继而诱发肝癌。3、饮酒：流行病学调查表明长期大量饮酒与肝癌有关，饮酒对于肝癌的发生有显著而独立的作用，并呈显著的剂量效应关系。一般认为过量饮酒常通过脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬变等步骤，最终导致肝癌。在酒精性肝硬化中有10%～30%发生肝癌。4、水源污染：饮用水因某些化学致癌物质和某种水藻的污染与肝癌的发生也有关系。已发现污染的水中有百余种致癌或促癌物质。5、化学物质：一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是肝癌的致癌物质。流行病学调查显示长期接触农药或杀虫剂的个体肝癌发生危险性明显增高。6、遗传因素：肝癌具有明显的家族聚集性和遗传易感性。与肝癌病例有血缘关系的家族中，出现肝癌的人数远超过无血缘者，其中近亲又高于远亲。继发性肝癌（转移性肝癌）可通过不同途径，如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。三、肝癌的有哪些临床表现？早期无特异性的表现，晚期可有局部和全身症状。常见的临床表现有：1、肝区疼痛：右上腹疼痛最常见，约半数以上病人以此为首发症状，多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，随着病情发展加剧，疼痛原因主要是由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致。疼痛部位与病变部位密切联系，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛；位于肝左叶则为剑突下区疼痛；如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背；向肝右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激症，可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起的腹膜刺激。2、食欲减退、饭后上腹部饱胀、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等症状，因缺乏特异性，容易被忽略。3、消瘦、乏力、全身衰竭，少数晚期患者可呈现恶液质状况。4、发热：比较常见，多为持续性低热，在37.5-38.0℃左右，也可呈不规则或见歇性、持续性或者驰张型高热，类似肝脓肿表现，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关，；有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力降低合并其他感染而发热。5、肝外转移灶症状，如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。6、晚期患者常出现黄疸、出血倾向(牙龈、鼻出血及皮下瘀斑等)、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。7、伴癌综合征(paraneoplasticsyndrome)，即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症和红细胞增多症；其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等，但比较少见。体征：在肝癌早期，多数患者没有明显的相关阳性体征，仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬、表面不平，伴有或不伴结节、血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景，可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。四、肝癌的辅助检查有哪些？1、血液生化检查肝癌可以出现门冬氨酸氨基转侈酶(谷草转氨酶，AST或GOT)、谷氨酸氨基转移酶(谷丙转氨酶，ALT或GPT)、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高和白蛋白降低等肝功能异常，以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2、肿瘤标志物检查血清AFP及其异质体是诊断肝煽的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物，国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。对于AFP≥400~g／L超过1个月，或≥2O0L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎瘤和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查(CT／MRI)是否具有肝癌特征性占位。3、腹部超声(US)检查：因操作简便、直观、尤刨性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行，有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官中的播散与浸润。对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值，但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制，使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定的影响。4、电子计算机断层成像(CT)目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。5、磁共振(MRI或MR)：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和B超。6、选择性肝动脉造影(DSA)目前多采用数字减影血管造影，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。7、正电子发射计算机断层成像(PET—CT)PET—CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET—CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法，可以作为其他手段的补充。8、发射单光子计算机断层扫描仪(ECT)ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较x线和CT检查提前3～6个月发现骨转移癌。9、肝穿刺活检在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检或细针穿刺进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断和病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要，近年来被越来越多地采用，但是也有一定的局限性和危险性。五、临床上肝癌的病理分型是什么？原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌一肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，肝细胞癌(HCC)占原发性肝癌的90％以上，是最常见的一种病理类型。肝细胞癌大体可分为结节型、巨块型和弥漫型。对瘤体直径1cm称为微小癌，1～3cm称为小肝癌，3～5cm称为中肝癌，5～10era称为大肝癌，10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节)称为弥漫型肝癌。目前，我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径≤3cm；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和~3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。肝内胆管细胞癌(ICC)较少见，起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的≤5％。混合型肝癌即HCC—ICC混合型肝癌，比较少见，在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌等。六、肝癌有哪些转移途径？1、血行转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干癌栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水，肝癌细胞侵犯肝静脉后即可进入循环，发生肝外转移，以肺转移率最高，还可血行转移至全身各部，以肾上腺、骨、肾、脑等器官较为常见。肝细胞型肝癌以血行转移多见。2、淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最为常见，也可转移至锁骨上、主动脉旁、胰、脾等处淋巴结，胆管细胞型肝癌转移以淋巴转移居多。3、种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢转移癌。4、直接浸润：肝癌一般较少发生邻近脏器的直接浸润，但偶尔也可直接蔓延、浸润至邻近组织器官，如膈、胃、结肠、网膜等。七、肝癌有哪些治疗方法？1、外科治疗：主要是肝切除和肝移植手术，应该如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为，对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除术；如果合并肝硬化，肝功能失代偿(Child—PughC级)且符合移植条件，应该首选肝移植术。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。2、局部消融治疗：局部消融治疗是借助医学影像技术的引导对肿瘤靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织一类治疗手段。3、肝动脉介入治疗：适用人群不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者或者可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。4、放射治疗：放疗是恶性肿瘤的基本治疗手段之，但在20世纪90年代以前，由于放疗的效果较差，且对肝脏损伤较大，因此对HCC患者较少进行放疗。90年代中期之后，现代精确放疗技术发展迅速，包括三维适形放疗、调强适形放疗和立体定向放疗等日益成熟和广泛应用，为采用放疗手段治疗肝癌提供了新的机会。5、系统化疗(全身化疗)：系统化疗(全身化疗)是指主要通过口服、肌肉或静脉途径给药进行化疗的方式。6、分子靶向药物治疗：已知肝癌的发病机制十分复杂，其发生、发展和转移与多种基因的突变、细胞信号传导通路和新生血管增生异常等密切相关，其中存在着多个关键性环节，正是进行分子靶向治疗的理论基础和重要的潜在靶点。7、中医药治疗：中医药有助于减少放、化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段。8、肝癌多学科综合治疗：由于HCC的特殊性，多发生在有慢性肝病或者肝硬化疾病的基础上，高度恶性和复杂难治，特别强调多学科规范化的综合治疗，并且在此基础上，提倡针对不同的患者或者同一患者的不同阶段实施个体化治疗。八、肝癌病人的饮食有哪些注意事项？肝癌病人宜采用高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。合并肝硬化有肝功能损害者，应适当限制蛋白质摄入，必要时可给予肠内外营养支持。九、肝癌病人的护理评估内容有哪些？1、术前评估（1）健康史：了解病人的年龄、性别及是否居住于肝癌高发区，有无病毒性肝炎、肝硬化等肝病病史，有无长期进食霉变食品和亚硝胺类致癌物等。家族中有无肝癌或其它癌症病人，有无癌肿和手术史，有无其它系统伴随疾病，有无过敏史等。（2）身体状况：①局部：有无肝大、肝区疼痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位、质地是否较硬，表面是否光滑，有无肝浊音界上移，有无腹水、脾大等肝硬化表现。②全身：有无肝病面容、贫血、黄疸、水肿等体征，有无消瘦、乏力、食欲减退及恶病质表现，有无肝性脑病、上消化道出血及各种感染，如肺炎、败血症和压疮等。③辅助检查：了解病人的AFP水平、肝炎标志物等检查结果，以及B超、CT、MRI、PET-CT等定位检查证实有无