重大事故报告表

表单编码:版本:AConfidential正直进取创新1/4重大事故报告表事故名称编号事故时间事故类别事故地点责任部门一、事故经过简述二、事故发生的原因分析1、直接原因2、间接原因3、主要原因表单编码:版本:AConfidential正直进取创新2/4三、人员伤亡及经济损失情况1，人员伤亡情况：死重伤轻伤轻微伤2，事故经济损失（元）：姓名性别年龄文化程度用工形式工种本工种工龄安全教育情况伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注表单编码:版本:AConfidential正直进取创新3/4四、事故责任认定和处理1、直接责任者：2、领导责任者：3、主要责任者：4、事故处理结果五、事故教训总结1、整改措施：A、短期整改方案表单编码:版本:AConfidential正直进取创新4/4六、事故防范和整改措施事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：1、针对性；2、可操作性；3、普遍适用性；4、时效性。序号措施名称措施负责人完成日期验收人12345注：1、此表一式二份，人资行政部存档一份，事故部门留存一份。填报人：年月日事故责任人签字：：年月日整改负责人签字：年月日整改验收人签字：年月日公司安全负责人签字：年月日公司总裁签字年月日公司CEO签字：年月日