反流性食管炎

反流性食管炎概述由于胃、十二指肠内容物反流至食管引起烧心等反流症状或组织损害，常合并食管炎。与部分反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、非心源性胸痛及咽喉炎有关胃食管反流病gastroesophagealrefluxdiseaserefluxesophagitisnon-erosiverefluxdiseaseBarrett’sesophagusGERD胃食管反流病的分类非糜烂性反流病(NERD)反流性食管炎(RE)Barrett食管以往胸骨后痛哮喘、咳嗽夜间呼吸困难咽喉炎溃疡食管狭窄消化道出血不典型增生食管腺癌现在流行病学西方国家十分常见7%~15%我国北京和上海地区5.77%婴幼儿易发生，引起呼吸系统疾病和发育营养不良GERD是最常见的消化病之一(京沪两地流行病学调查资料)症状发病率8.97%GERD发病率5.77%RE发病率1.92%潘国宗，许国铭，李兆申等。中华消化，1999；4抗反流机制反流物攻击作用抗反流屏障障碍LOS功能障碍裂孔疝症状食管炎并发症胃酸、胃蛋白酶胆汁反流下食管括约肌功能障碍LES(loweresophagealsphincter)LES静息压力LES一过性松弛（transientLESrelaxations,TLESRs）非吞咽情况下发生的自发性松弛，持续时间8~10秒，常伴有胃食管反流。食管清除蠕动性收缩、唾液中和膈脚主动收缩形成高压带食管粘膜屏障黏液、上皮紧密连接、粘膜下丰富血供胃运动功能排空延迟反流物的质和量胃酸胃蛋白酶胆汁（DGER）混合反流反流物与粘膜接触时间不同反流物对食管粘膜的损伤作用反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最强胃蛋白酶的活性在pH3时最强，pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤继发因素进行性系统性硬化症妊娠及其他病因引起呕吐长期放置胃管、三腔管等病理学早期病变轻微期粘膜充血上皮层中期炎症进展及糜烂形成期粘膜肌层以上晚期溃疡形成及炎性增生期粘膜下层，很少侵及肌层常见症状烧心最常见、最特异胸痛反酸嗳气吞咽障碍报警症状•吞咽困难•吞咽痛•黑粪•呼吸困难•体重减轻非典型症状•胸痛•消化不良症状•嗳气/腹胀•声音嘶哑•咽痛•咳嗽典型症状•烧心•反酸烧心简单定义起源于胃或下胸部向颈部延伸的灼热感-常于餐后2小时内发生-服抗酸剂立即缓解-可伴有口腔内酸味或食物味道食管以外症状咳嗽哮喘声嘶并发症症状吞咽困难上消化道出血食管穿孔内镜表现明确有无反流性食管炎进行分级判断严重程度内镜分级（1996年洛杉矶）A粘膜皱襞表面粘膜破损，但破损直径5mmB粘膜皱襞表面粘膜破损直径5mm,但破损间无融合C粘膜破损相互融合,但未环绕食管壁四周D粘膜破损相互融合,并累及至少食管四壁75%GERD功能检查的适应症有典型GERD症状,但内镜检查阴性者;非心源性胸痛或反流相关的肺部及上呼吸道症状须明确病因者;难治性症状患者;抗反流术前了解反流量及原因;抗反流术后判断疗效方法食管24hpH监测酸灌注试验核素胃-食管反流测定食管测压胃排空时间测定食管24hpH监测指标及正常值DeMeester正常值许国铭正常值ppHH44反反流流次次数数5066ppHH44总总时时间间4.24立立位位ppHH44时时间间%%6.34.3卧卧位位ppHH44时时间间%%1.26.3反流5min=3=3最长反流时间(5min)9.218症状指数：实际反流症状的次数占总症状次数的百分比。50%有临床意义。评价：目前认为是诊断GERD的金标准。Acidperfusiontest(Bernsteintest)方法：插鼻胃管（30cm）先滴NS10~12ml/min,15min，继滴0.1mol/LHCl6ml/min结果：阴性注酸30min无症状阳性两次引起疼痛或烧灼感评价：诊断GERD引起的胸痛具重要价值食管测压的检查指标LES的静息压力LES的松弛率食管体部收缩幅度传播方式UES的静息压力及松弛率评价：发现食管动力异常或频繁的TLESRs了解胃食管反流的发生机制指导治疗方案的选择，尤其是否行抗反流手术放射性核素检查方法简便，但短时间扫描难于充分了解真实的反流情况。对儿童疑有GERD或反流相关的肺部病变有一定价值食管吞钡X线检查可见下段食管粘膜皱襞增粗、龛影、狭窄等，远端食管运动减弱，食管裂孔疝阳性率不高诊断因反流症状就诊，内镜下见食管远端炎症，无其他病因食管炎的依据；烧心，反酸……＋诊断有明显反流症状，虽内镜检查无食管炎，但辅助检查证实胃食管反流异常增加。NERD鉴别诊断消化性溃疡、功能性消化不良心源性胸痛其他原因的食管炎贲门失弛缓症、食管癌支气管哮喘排除继发因素并发症食管狭窄出血穿孔Barrett食管Barrett食管下段食管的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。化生的上皮有胃、小肠、和结肠上皮长期慢性GERD的严重并发症部分可发展为食管腺癌合并食管腺癌高30~50倍治疗目的缓解症状愈合食管炎防治并发症防止复发治疗一般治疗改变生活方式药物治疗antacidhistamin2receptorantagonistsprotonpumpinhibitorprokineticagents基础治疗调整生活方式应贯穿于整个治疗过程。包括：减少食物中的脂肪含量、避免饮用一些刺激性饮料及咖啡、酒精等，抬高床头（不是仅仅垫高枕头）、睡前3小时内不再进食、避免餐后即刻平卧、最好戒烟。改变生活方式戒烟停用某些药物茶硷／抗胆硷药饮食少量禁夜宵脂肪↓减少某些食物酒、咖啡、洋葱等抬高床头体重↓药物治疗抑酸是主要治疗措施粘膜保护剂作用甚微促动力剂效果与H2RA相似需维持治疗注意胆盐在GERD中作用GERD治疗手段胃黏膜保护剂抑酸剂促动力药胃酸抑制药物H2RAPPI抑酸药物H+抑酸剂H+H+多巴胺受体拮抗剂作用于食管、胃、肠道的多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进，可促进食管、胃平滑肌张力，增进食管蠕动，增加LES张力及收缩幅度，促进食管的清除功能，阻止胃内容物反流。加快胃排空。还能增进十二指肠、空肠、回肠的蠕动，减少十二指肠反流。但单独用药效果欠佳，往往需要与抑酸剂合并使用。主要有甲氧氯普胺、多潘立酮和伊托比利。多潘立酮（吗叮林）加快胃排空，对食管清除的作用相对较弱，临床用于功能性消化不良治疗长期使用有报道可引起血中催乳素水平增高，临床上非哺乳期患者出现泌乳现象。常用剂量为：多潘立酮，10～20mg，每日3次，饭前服用。西沙必利（商品名普瑞博思）1988年首次在瑞典上市，是甲苯酰胺的衍生物，为5-羟色胺（5-HT）受体激动剂作用于胆碱能神经元及肌间神经丛运动神经元5-HT受体，增加乙酰胆碱的释放改善食管、胃、小肠和大肠的推动性运动，为全胃肠道动力药对食管清除的作用较强，而且还能加快胃排空，减少十二指肠内容物-胃反流剂量为：西沙必利，5～10mg，每日3次西沙必利的副作用腹痛、腹泻等，但一般症状较轻，停药后消失有报道出现患者心电图异常，有大量文献陆续报道了患者因服用西沙必利而导致严重的心血管副作用心电图异常：Q波延长、Q-T间期延长、严重的心律紊乱，尤其是室性心律失常包括尖端扭转型室速等导致猝死西沙比利和GERD安慰剂对照研究数量少通常在0－Ⅱ个等级长期持续治疗可得到中等的疗效联合抗分泌药物治疗的好处？联合治疗的费用大于好处使用含有严重抑制P4503A4的西沙比利混合药剂的病人易合并心力衰竭(FDA)(FDAwording)莫沙比利（Gasmotin）新型胃动力药，具有对胆碱运转神经的活化，使神经末梢释放内源性乙酰胆碱，进而促进胃肠道运动。临床上常用于缓解功能性消化不良本品作用是吗丁啉的10～12倍。常用剂量为：莫沙比利，5mg，每日3次，饭前服用。治疗GERD,抑制分泌的基本理论认为是运动失调，但…胃酸及胃蛋白酶对食道粘膜的损害抑制胃酸分泌能控制及治愈GERDGERD在所有时间段控制酸为治疗该病的关键GERD食管内pH值＞4.0及占全天时间的百分比与用抑酸剂治愈相关如在24h内有96%时间pH值＞4.0，将有80%的糜烂性食管炎痊愈食管内pH值与胃内pH值相关使用PPI和H2RA类药物治疗糜烂性食管炎的效果比较研究6770839538375262050100缓解率(%)PPIsn=1472H2RAn=119217次治疗手段及每组的药物分析23-46-812周(2-12)*p0.01PPIvsH2RAHuangetal.Gastroenterology1998;114:A154****H2RAs治疗GERD：小结胃酸抑制pH值4持续时间：8h与受体竞争性结合，掩盖食物刺激引起的不适可能产生耐药性临床研究至少2次/日服药对非糜烂性疾病可有效的缓解症状通常对治疗糜烂性食管炎无效PPI对食管24小时暴酸时间的影响Placebo*Pvsplacebo=0.0001***02468101214PercentoftheTimeScreeningEndofStudyNormalizationPPIPPI对食管对食管2424小时暴酸时间的影响小时暴酸时间的影响PlaceboRabeprazole20mgqdRabeprazole10mgbidOmeprazole20mgqd*Pvsplacebo=0.0001***使用酸抑制剂治疗食管疾病8069320100症状缓解率(%)n=899891***p0.001versusranitidine兰索拉唑30mgBid兰索拉唑15mgBid雷尼替丁600mg/日******PPI对胃食管反流病（GERD）标准剂量4w70％8w85％GERD症状分类按内镜按症状记分轻A6～8中B～C8～12重D及并发症＞12～18GERD药物治疗选择H2RA促动力PPI联合用药轻首选首选首选－中可选可选首选可选重－－加量可选GERD药物治疗策略递增法一步法开始即用PPI+促动力剂迅速控制症状促进食管炎愈合PPIH2RA或促动力剂抗酸剂改变生活方式PPI2/日+H2RAPPI2/日PPI1/日1/2PPI2/日促动力药+H2RA促动力药ORH2RA生活方式改善+抗酸剂抗酸剂生活方式改善GERD治疗方案•控制症状•(治愈食管炎)•处理高危因素•减少费用•患者的意见维持治疗症状指导下的按需治疗抗反流手术•快速缓解症状•明确诊断•(治愈食管炎)初始治疗最常用、最有效的方法(PPI)维持治疗时机：正规治疗8周后，复查内镜食管炎愈合开始方法：用半治疗量或减少用药品种疗程：按病情而定意义：减少症状及食管炎复发GERD自然病程548982760100复发率(%)Ollyoetal.1993Sontagetal.1992Hetzeletal.1988Robinsonetal.1994瑞士(1年)美国(6月)澳大利亚(6月)美国(1年)不同程度的GERD复发率重度复发率17.9%轻度复发率21.4%症状无变化GERD复发率60.7%Sontagetal.1993Robinsonetal.1994GERD长期治疗目标预防症状出现保持治愈预防并发症提供最佳成本-效价比及治疗的安全性S=症状复发持续维持（月）间断（周）需要时服药（天）GERD长期治疗原则第一代PPI的局限性疗效的个体差异及药物的相互作用起效较慢作用不够持久抑酸作用受给药时间和食物的影响GERD内镜治疗与外科抗反流手术内镜、抗反流手术粘膜缝合术射频治疗术注射植入物胃底折叠术粘膜缝合术射频治疗术胃底折叠术GERD手术治疗的局限性效果受术者经验影响大(时间20?/50?)手术方法不统一并发症发生率8-10%暂时吞咽困难，约40%(需扩张治疗)永久性吞咽困难吞气综合征迷走神经损伤约10%患者因疗效欠佳需再次手术