2019年最新-急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展-精选文档

2019/10/71急性冠脉综合征的抗栓治疗新进展2019/10/72动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制ACS的抗血小板治疗PCI治疗新进展：氯吡格雷负荷剂量和疗程ACS的抗凝治疗PCI辅助抗栓治疗的中国专家共识ACS临床治疗实践与指南2019/10/73动脉粥样硬化血栓形成的病理基础和抗炎机制2019/10/74什么是动脉粥样硬化血栓形成?Atherothrombosis:asystemic,inflammatorydisease.动脉粥样硬化血栓形成的特征是动脉粥样硬化斑块突然（不可预知）破裂（破裂或侵蚀），导致血小板激活以及血栓形成斑块破裂11.FalkEetal.Circulation2019;92:657–71.2.ArbustiniEetal.Heart2019;82:269–72.心绞痛:•稳定性•不稳定性心肌梗塞外周动脉疾病:•间歇性跛行•静息痛•坏疽•坏死卒中和TIA2019/10/75动脉粥样硬化血栓形成*是全世界的主导死因†124%19%14%12%5%52%0102030405060动脉粥样硬化血栓形成癌症感染性疾病肺疾病意外死亡AIDS1.世界卫生报告2019.日内瓦:WHO;2019.死亡率(%)*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病†全世界的定义是WHO成员国的各区域(非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋)2019/10/76亚临床血小板活性持续升高多个冠脉斑块血管炎症急性冠脉综合征:动脉粥样硬化血栓形成的“冰山一角”UA=不稳定心绞痛;NSTEMI=非ST段抬高心肌梗死;STEMI=ST段抬高心肌梗死.AdaptedfromBhattDL.JInvasiveCardiol.2019;15(supplB):3B-9B.急性斑块破裂临床症状急性冠脉综合征：UA/NSTEMI/STEMI2019/10/77炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓易损斑块斑块破裂并发症动脉粥样硬化血栓形成是进展性系统性炎症疾病进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全2019/10/78血栓形成血小板T细胞纤维蛋白薄并且已破裂的纤维帽聚集的血小板巨嗜细胞－释放蛋白溶解酶－产生促凝组织因子斑块破裂内皮纤维帽胶原巨嗜细胞泡沫细胞脂质核易损斑块VCAM-1巨嗜细胞低密度脂蛋白平滑肌细胞增生和移植血小板白细胞易损斑块血栓形成炎症机制2019/10/79血栓栓子血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓栓子的形成2019/10/710AdhesionAdhesionAggregationAggregationFibrinogenFibrinogenActivatedGpllb/lllaActivatedGpllb/lllaActivationActivationPlateletsPlateletsLipidLipidcorecoreCollagenCollagenGpla/llabindGpla/llabindvonWillebrandvonWillebrandFactor/GplbbindFactor/GplbbindThrombinThrombinADPADP5HT5HTTXATXA22PlateletPlugPlateletPlug1324PF4PF4CD40CD40ligandligandthrombospondinthrombospondinTGFTGF--BB炎性物质血栓形成血小板活化参与了易损斑块破损的病理过程粘附聚集激活血小板块血小板2019/10/711血小板不仅是动脉粥样血栓形成的主要成分，而且是动脉粥样硬化炎症因子的主要来源。抗血小板治疗以减少动脉粥样血栓形成事件2019/10/712抗血小板药物药物作用环节第一代阿司匹林环氧酶抑制剂临床应用波立维ADP活化抑制剂临床应用第二代ReoproGPIIb-IIIa受体抑制剂临床应用第三代JAQ1GPVI（胶原）受体抑制剂动物实验AjvW2,6B4“vWF-GPIb”抑制剂动物实验82D6A3“vWF-胶原”抑制剂动物实验2019/10/713ADPreceptors:TheATP-gatedchannelP2X1;TwoGProtein-coupledP2Y1&P2Y12-P1X1&P2Y1areinvolvedinplateletshapechangeandweakactivation.-P2Y12isresponsibleforthecompletedaggregationandtargetedby氯吡格雷2019/10/7147.9%7.7%24.0%12.3%5.7%11.8%12.5%10.2%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%1stQuartile2ndQuartile3rdQuartile4thQuartile30-天PCI患者死亡、卒中发生率n=216n=218n=227ChewDP,BhattDL,etal.AJC2019.58%RRRP=0.002n=227氯吡格雷预先治疗无预治疗CRPQuartiles(mg/dl)PCI患者：氯吡格雷预治疗减轻C反应蛋白升高的伴随风险急性卒中患者氯吡格雷抑制P-选择素、C-反应蛋白且伴临床改善ChaJKetal.JThrombThrombolysis2019;14:145–150.急性卒中后，氯吡格雷*(+ASA)治疗7天:–显著降低P-选择素表达–显著降低C-反应蛋白血浆水平益处伴临床改善(NIH中风评分)肝素+ASA未观察到这种作用*第1天300mg氯吡格雷负荷量，随后75mg/天；ASA100mg/天65310–2mg/dl24h**p0.05vs24hC-反应蛋白7days–124**16014010060400平均荧光素亮度24h72h*p0.01vs24hP-选择素7days2080120氯吡格雷+ASA*肝素+ASAACS患者氯吡格雷抑制血小板-白细胞相互作用XiaoZetal.Circulation2019;106(SupplII):Abstract905.在ACS患者,300mg氯吡格雷负荷量显著降低:–ADP刺激后，血小板与单核细胞的结合数和比例–ADP刺激后，血小板与中性粒细胞的结合数和比例TRAP刺激血小板后，观察到类似的作用TRAP=凝血酶受体激活肽血小板结合白细胞100806040200%给药前氯吡格雷p0.016040200%给药前氯吡格雷p0.01血小板结合白细胞10mMADP10mMADP2019/10/717PAD患者氯吡格雷抑制P-选择素表达和血小板-白细胞聚集形成KlinkhardtUetal.ClinPharmacolTher2019;73:232–241.在PAD患者,与不治疗或ASA单独治疗相比,氯吡格雷*显著降低:–ADP-诱导的血小板-单核细胞聚集形成–ADP-诱导的P-选择素表达TRAP刺激后，两参数观察到类似的作用*氯吡格雷75mg/天3个月;加或不加ASA100mg/天TRAP=凝血酶受体激活肽氯吡格雷+ASA与单核细胞结合的血小板簇所有比较均提示p0.05500平均荧光素亮度24h4003002001000未治疗ASA单独氯吡格雷单独2mMADP2019/10/718停用氯吡格雷后伴发的炎症反弹效应长期（12个月）服用联合抗血小板药物的糖尿病患者停用氯吡格雷1个月后炎症的生物指标显著升高1008060402001008060402002.51.50.50.01.02.0mg/dL%ASA-氯吡格雷ASAASA-氯吡格雷ASAASA-氯吡格雷ASAC-反应蛋白(mg/dL)P-选择素表达(未刺激)P-选择素表达(2mMADP刺激)0.050.0010.0001AngiolilloDJetal.Diabetes2019;55:780小结炎症和动脉粥样硬化血栓形成–血管炎症与动脉粥样硬化血栓形成事件相关–炎症生物标记可用于标记动脉粥样硬化血栓形成风险氯吡格雷75mg–在各种动脉床，氯吡格雷一致具有抗炎症益处–联合疗法(氯吡格雷+ASA)显示对抗炎症作用有益；停止氯吡格雷治疗，抗炎益处可逆，强调了长期氯吡格雷治疗的重要性2019/10/720ACS的抗血小板治疗ACS的抗凝治疗2019/10/721氯吡格雷75mg：迄今为止，在超过92,000患者中的获益急性心梗非ST段抬高ACSD/MI/CVAupto1yrD/MI/CVAupto1yrCREDOPCIMI后20%27%9%D/MI/CVAupto3yrsBlockedartery36%CVD/MI/UR:20%事件的高危因素Mortality“Claim”2019/10/722波立维循证医学证据有力推进指南的发展PCI患者1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2019;40:1366–1374..BertrandMEetal.EurHeartJ2019;23;1809-1840..Antmanetal.2019.ACC/AHAPracticeGuidelines.ACC-acc.org,AHA-americanheart.org.The7thACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy:Evidence-BasedGuidelines.CHEST2019;40(3):suppl.指南人群特征方法疗程2019ACC/AHA非ST段抬高急性冠脉综合症波立维+阿司匹林1-9个月2019ESC非ST段抬高急性冠脉综合症波立维+阿司匹林9-12个月2019ACC/AHAST段抬高心梗波立维+阿司匹林12个月裸支架裸支架裸支架+药物涂层支架支架类型2019ACCPPCI波立维+阿司匹林12个月裸支架+药物涂层支架2019/10/723波立维循证医学证据有力推进指南的发展未行PCI的急性冠脉综合征指南发表时间适应人群推荐内容ACC/AHA2019年3月NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并维持到9个月ESC2019年11月NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9-12个月ACC/AHA2019年7月ST段抬高心梗如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防ACCP72019年9月ST段抬高心梗对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg，无限期服用ST段抬高心梗施行溶栓术对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg，作为阿司匹林替代治疗NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月1.BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2019;40:1366–1374.2.BertrandMEetal.EurHeartJ2019;23;1809-1840.3.Antmanetal.2019.ACC/AHAPracticeGuidelines.ACC-acc.org,AHA-americanheart.org4.Antmanetal.JACCVol.44,No.3,2019.ManagementofPatientsWithSTEMI:ExecutiveSummaryAugust4,2019:671–7192019/10/724PCI治疗新进展：氯吡格雷负荷剂量和疗程2019/10/725关键问题氯吡格雷最佳负荷剂量是什么?支架术后抗血小板药物的疗程?2019/10/726ARMYDA-2研究：高剂量负荷量能减少事件的发生吗?拟行PCI患者*n=329R600mg氯吡格雷300