急性冠脉综合征.

急性冠脉综合征抗血栓治疗新进展新乡医学院一附院心内科张素荣急性冠脉综合征（ACS）1.不稳定心绞痛（up）2.ST段不抬高的急性心肌梗死3.ST段抬高的急性心肌梗死（AMI）急性冠脉综合征ST段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主血管完全闭塞，血流持续中断尽早、完全、持续开通梗死相关动脉溶栓、直接PCI“亡羊补牢”，有一定的不可挽救性ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛非闭塞性血栓，血小板成分为主血流减少，或者间歇中断；稳定破裂的斑块，维持冠脉呈开通状态抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性ST抬高的ACSST不抬高的ACSACS的处理对策胸痛中心的建立和绿色通道–病人的筛选与鉴别、观察与评价、–诊断及危险分层ST段抬高的急性冠状动脉综合征–避免形成Q波梗死–溶栓、直接PCIST段不抬高的急性冠状动脉综合征–避免变成ST断抬高的ACS–抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建急性冠脉综合征的新分型ST段抬高的急性冠脉综合征–ST断抬高的急性心肌梗死–变异性心绞痛？ST段不抬高的急性冠脉综合征–ST断不抬高的心肌梗死cTn–不稳定性心绞痛(UA)急性冠脉综合征共同病理过程动脉粥样硬化粥样斑块的形成粥样斑块的破裂形成附壁血栓，将发生不稳定心绞痛和ST段不抬高的急性心肌梗死。如果形成阻塞性血栓，将发生ST段抬高的急性心肌梗死。急性冠脉综合症的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓(QMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS血栓形成机制（一）血小板激活是血栓形成的重要机制之一，当血管内皮受损破裂后，可释放一种黏连蛋白，与血小板结合后使之活化。激活的血小板还释放多种活性物质，如二磷酸腺苷（ADP）血栓素A2（TXA2）五羟色氨（5HT）等，可以引起血管收缩和血小板聚集。活化的血小板通过黏连蛋白与内皮下组织牢固黏附，使黏附的血小板变形、伸出伪足与周围血小板聚集，形成白血栓。血栓形成机制（二）在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从而激活血小板，血小板在破溃处黏附、聚集，并可黏附白细胞形成白色血栓。使血管腔严重狭窄并影响血流发生心绞痛。使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，并网络大量红细胞形成红色血栓。因此，动脉血栓的结构特点是头部是白色血栓尾部是红色血栓。阻塞性血栓发生急性心肌梗死。血栓形成机制（三）从动脉血栓的形成过程可见，血小板的激活是动脉血栓形成的始动物，若能有效控制血小板不被激活，即可阻止或延缓动脉血栓的形成。因此，血小板激活是血栓形成过程中最关键的成份之一，采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低其血栓发病率。易损斑块、易损患者、易损血液、新概念易损斑块易发生血栓，可快速进展为罪犯斑块的病变，能引起急性闭塞和死亡的斑块。既往有称高危斑块、危险斑块、不稳定斑块。易损斑块的标准：有活跃的炎症细胞、有内皮细胞脱落、表面有血小板聚集、斑块有裂隙狭窄90%。易损患者指以斑块、血液、心肌易损性为基础，易发生ACS的患者。易损血液（易形成血栓的血液）易损心肌（易发生心律失常的心肌）称易损患者。易损血液是指血脂、C反应蛋白、P选择素、白细胞等增高，以及高凝、血小板高聚集等。易损血液标志物：纤维蛋白原、D-2聚体的增高；血小板活性和聚集性增高；凝血因子增高和抗凝血因子的降低；RBC、Hcy、血脂、血黏度增高等。易损心肌缺血性易损心肌：如冠心病心肌缺血、OMI、心肌炎症、心肌纤维化、心律失常、猝死。非缺血性易损心肌：如各种瓣膜病、心电不稳定性疾病等。急性心肌梗死ST抬高心肌梗死早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全闭塞）ST段不抬高心梗不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）AMI的溶栓治疗早期溶栓治疗的目的快速、充分、持续的再通梗死相关动脉，恢复冠脉血流，最大限度的降低死亡率。第一代药物链激酶（SK）和尿激酶（UK）第二代药物重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）直接和间接的作用在纤溶酶原产生纤溶酶而起作用，使血栓中的纤维蛋白溶解血管再通。溶栓剂的使用方法尿激酶：（UK）剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注，链激酶或重组链激酶：（SK）建议150万U于1小时内静脉滴注，溶栓剂的使用方法重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）国际给药法100mg首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。国内给药法50mg首先静脉注射8mg，继之42mg在30分钟内静脉滴注，90-分钟再通率Patency(%)0102030405060708090100UK+ivheparinSK+IVheparinRt-PARt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI2TIMI3100mg50mg溶栓治疗的优点简便易行，适用于各级医院可早期给药，赢得更早的再灌注时间有试验表明（rt－PA）60-90minTIMI达3级以上的再通率达90%，与支架或PTCA疗效相似院外溶栓疗效肯定早期溶栓（2-3小时）忧于急诊介入治疗不稳定心绞痛ST段不抬高的急性心肌梗死抗血小板抗凝治疗UP和非ST抬高ACS不主张溶栓治疗因UP和非ST抬高的心梗仅40%有血栓，且属于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓,溶栓可能无效。溶栓药物主要是溶解纤维蛋白，反而激活了血小板，可能出现负面不利的影响如：溶栓药物的促凝作用，斑块内出血加重血管狭窄，促使MI发生增加。抗血小板药物的作用机制60年代初发现二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物质，ADP可作用于血小板细胞膜受体，可以引起大量的内原性ADP释放，ADP受体、凝血酶受体、5羟色胺受体等可激活血小板，它们都可使血小板聚集。抗血小板药就是通过封闭血小板膜上的受体或阻止血小板内TXA2合成途径等使血小板不被激活，从而达到抑制血小板的黏附和聚集。ST段不抬高的急性冠脉综合征抗栓肝素低分子肝素水蛭素华法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂抗血小板抗凝ST段不抬高的急性冠脉综合征抗缺血硝酸酯类阻滞剂钙拮抗剂？ST段不抬高的急性冠脉综合征控制危险因素高血压血脂紊乱：他汀类糖尿病UP溶栓效果不佳的可能机制•多数病变为非闭塞性血栓，无需溶栓；•溶栓疗法对富血小板血栓效果欠佳；•溶栓可直接激活凝血系统和血小板；•溶栓使和血栓结合的凝血酶暴露和释放，增加局部和循环凝血活性；AMI与UP对溶栓反应的比较斑块破裂闭塞血栓非闭塞血栓AMIUAP红色血栓为主白色血栓为主溶栓疗法获益大于风险风险大于获益低分子肝素与安慰剂的比较FRISC和FRISCII两试验设计比较低分子肝素安慰剂急性冠状动脉疾病阿司匹林＋低分子肝素可明显减少主要心脏事件的发生低分子肝素与普通肝素的比较均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较，可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较，在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素ESSENCE和TIMI-11B试验比较低分子肝素普通肝素普通肝素分子量大12000-15000首先5000u静注,继以1000u/h持续静滴,达肝素化,使aPTT延长至对照的1.5-2.5倍,2-5天后改7500u皮下注射,12h使用2天.低分子肝素分子量为4000-6500生物利用度高血浆半衰期长出血并发症少不必监测APTT目前临床应用低分子肝素逐渐代替了普通肝素。应用5~7天低分子肝素延长用药时间无益FRIC、TIMI-11B和FRAXIS试验都显示，与静脉普通肝素比较，延长应用低分子肝素不增加新的获益，反可增加大出血的发生率。FRISC和FRISCII试验显示，与安慰剂比较，延长应用低分子肝素超过4~6周是不合理的，不能带来额外的获益。低分子肝素与AMI提高开通的速率提高开通率防止再闭塞和再梗死防止左室附壁血栓形成防止深静脉血栓形成低分子肝素的使用时间ST抬高的AMI7天左右ST段不抬高的ACS–介入者，术前不停，术后根据具体情况–不介入者，稳定后停用价效比值考虑到应用低分子肝素无须特殊设备、无须监测APTT,可减少住院天数、减少出血合并症等不良反应。并有可能减少心脏事件的发生，因此低分子肝素并不一定增加病人的费用负担。社会效益ESSENCE试验还显示，应用低分子肝素的治疗费用低于应用普通肝素。无须监测的优点使许多不具备监测条件的医院或者社区，也能使有适应症的病人接受充分的抗凝治疗，社会效益增大。抗血小板药物分三大类1．阿司匹林2．噻氯匹啶和氯吡格雷3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂1．阿司匹林（ASA）ASA的抗血小板作用主要通过不可逆抑制血小板环氧化酶1（COX-1），阻碍花生四烯酸生成TXA2。口服一剂ASA，其抗血小板作用持续5～7天，大致与血小板生存期相当，血小板的寿命大约7~9天，因此冠状动脉搭桥手术（CABG）前病人最好停药1周。血液中的血小板才能恢复其在止血作用中的功能。阿司匹林的剂量临床观察发现阿司匹林的疗效和剂量没有依赖关系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，给予2~3倍剂量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg预防心梗（3个月、1年）效果相似。因此，作为预防用药目前主张剂量以75~150mg/d为宜，再高的剂量也不能出现更强的抑制作用，而且阿司匹林的出血危险是呈剂量依赖关系的，剂量越高出血危险越大。阿司匹林服药时间正常情况下，食物在胃中停留4—6小时，睡前已基本排空，此时服用阿司匹林必将面临对胃粘膜的损害。由此看来，阿司匹林只需每天早餐后服药一次就能起到抗血栓的疗效。这样既避免了阿司匹林对胃粘膜的损伤，又起到了抗血栓的作用，可谓是两全齐美。阿司匹林最低的有效剂量高血压75（mg）稳定性心绞痛75（mg）不稳定性心绞痛75（mg）急性心肌梗死160（mg）急性缺血性卒中160（mg）ASA抵抗后替代治疗ASA抵抗发生率约为5%～45%；部分病人产生ASA抵抗，部分病人不能耐受ASA治疗；个别病人可能出现荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘等过敏反应，可考虑用氯吡格雷替代。2．噻氯匹啶和氯吡格雷两者的结构相似，其药理作用为不可逆抑制ADP与血小板ADP受体结合，从而阻止血小板GPⅡb/Ⅲa受体的上调，使纤维蛋白原与此受体的结合减少。而发生作用的。联合用药临床试验证实，ASA和氯吡格雷联合应用能够降低心脏事件发生率。另外有试验证实，氯吡格雷与ASA联合治疗1年，比单用ASA使心脑血管事件降低31%。PCI术后长期服用氯吡格雷1年的联合终点事件发生率较安慰剂组降低27%。因此，目前主张氯吡格雷和ASA联合应用氯吡格雷常用剂量负荷量300~600mg顿服，2小时可检测到血小板聚集能力减弱，6小时达最大效果，如不给负荷量每日给75mg数日才能达到抑制血小板的效果。维持量75mg/d。3.GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂静脉注射的抗血小板药阿昔单抗可以特异的与血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，从而使纤维蛋白原不能与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa结合，使血小板不能发生聚集，是目前最强的抗血小板药。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂目前在国外已被广泛用于PCI围术期，ACC/AHA2002年3月指南指出，对ACS推荐行PCI者，除使用ASA和肝素外，还应使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅰ类A级证据）。目前形成的共识是，Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂多用于高