乙肝抗病毒药物简要汇总学习(一)20181021

抗乙肝病毒药物2018年10月21号温州1.抗乙肝病毒药物分类抗乙肝病毒药物目前可分为：干扰素，聚乙二醇干扰素核苷类似物免疫调节药物（胸腺肽α-1）植物提取药物（苦参素）核苷类似物分三类：L-核苷类（拉米夫定、替比夫定和恩曲他滨）脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）无环核苷磷酸盐化合物（阿德福韦酯和替诺福韦酯）。优点：三性“有效性、易行性、安全性”缺点：疗程不固定、易发生病毒耐药、停药后易复发1：干扰素（普通干扰素、长效干扰素）：疗效与麻烦同在的“富人药”优点是有固定疗程、不产生病毒耐药、HBeAg,HBsAg血清转换率高且应答持久、具有调节免疫和抗病毒双重功效；缺点：需皮下注射、价格较高、不良反应较多等（流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等）价格昂贵，半衰期短：普通干扰素70块钱左右1支，隔天打1支，一个月下来就耗去一千多块钱。长效干扰素贵得更是惊人，1支的价格在1000-1400元之间，这样一个月下来也要5000多块，优势是一个星期打一次就行了，效果优于普通干扰素。干扰素的疗程至少半年，这半年下来普通干扰素大约要六七千元，长效干扰素大约要三万五。优先采用干扰素治疗病情阶段：病毒载量低于109、高ALT水平、HBeAg低滴度、女性、非母婴传播、病程短、肝纤维化程度轻且无合并其他肝炎病毒感染者2：拉米无限好，只是近黄昏？作用机制：拉米夫定进入肝细胞内通过抑制HBV过程中必需的酶――HBV聚合酶，有效阻止病毒的合成和复制，适用于HBV活动性复制的慢乙肝成年病人（16岁以上）。拉米夫定优点：A.第一个优点是起效非常快，很多病人用药大约1周后就后显现疗效，HBV-DNA平均阴转时间比干扰素治疗提前2个月。B.第二个优点是HBV-DNA下降幅度大，阴转率高，在使用的头2~3个月，DNA一般能下降2~3个对数级，如从107下降到105~104，用到半年左右有超过一半的人DNA都能阴转。C.第三个优点是适应范围广，由于其毒副作用低，一些病情危重不宜使用干扰素的病例在使用拉米夫定后能够获得较好疗效，加上拉米夫定只需每天口服一粒，较干扰素大为方便。拉米夫定缺点：高变异率限制了拉米夫定的长期应用，乙肝患者发生病毒变异的比例增高，第1年为14%，第2年变为38%；第三年变为49%；第四年变为66%。3：阿德福韦：拉米耐药后的新希望其实，阿德福韦在抗病毒能力方面并不比拉米夫定强，甚至可以说弱于后者。这体现在其抗病毒速度没有拉米夫定快，起效时间慢，而且抗病毒的强度不够高。阿德福韦一般使用3个月后才起效，很少在1~2个月DNA就能阴转的。所以阿德福韦一度被列为二线药物。阿德福韦同样会产生耐药，但出现的机会比拉米夫定更小，出现耐药病毒变异的时间也更晚一些。贺维力在国外使用较早，参考国外的研究资料，阿德福韦耐药发生率数据是第1、2、3年分别为0%、1.6%、3.1%不良反应：肾功能损害，对于长期应用阿德福韦治疗者，在治疗过程中应当定期监测肾功能。除了拉米夫定，阿德福韦、恩替卡维也要遵医嘱停药4：恩替卡韦：令人惊喜的一匹黑马恩替卡韦病毒抑制能力最强。临床研究数据表明，100%乙肝病毒DNA小于8次方的患者在服用润众恩替卡韦分散片治疗3年后HBVDNA水平降至检测限以下，而在乙肝病毒DNA高于8次方的慢性乙肝患者中，这一比例为77%恩替卡韦病毒抑制能力最快。《中国慢性乙型肝炎防治指南》建议：对于初次使用核苷（酸）类似物的患者，建议使用具有高抗病毒活性、低耐药性的药物。临床研究发现，以润众恩替卡韦分散片为代表的恩替卡韦可快速降低血液HBVDNA水平，治疗12周病毒降低超过5次方，治疗48周即可使75％的患者乙肝病毒DNA水平下降到检测水平以下。在同等条件下，恩替卡韦是现有抗病毒药物中最快实现病毒学阴性的治疗药物。润众恩替卡韦分散片耐药性优势明显。在现有的抗病毒药物中，阿德福韦酯的耐药率较低，阿德福韦酯治疗2年的累计基因耐药变异率仅为3%。替比夫定每年的耐药率约25%，恩替卡韦治疗3年的耐药率不足1%，6年的耐药率为1.2%。5.替诺福韦：未来乙肝用药的主流TDF的强效低耐药的特点已经被学术界广泛认可，临床研究显示其对乙肝病毒（HBV）单独感染、HBV合并HIV感染及拉米夫定（LMV）耐药CHB患者具有良好的抗HBV作用。而最新的研究也表明，TDF单药治疗单纯的HBV感染有着良好的疗效和安全性[3]。基于TDF强效抗HBV活性、安全性和高基因屏障，国际、国内多个指南推荐将TDF作为CHB抗病毒治疗的一线用药对于ADV应答不佳和耐药患者，目前临床数据显示TDF单药治疗或FTC/TDF联合治疗均可获得良好疗效。TDF是一种抗HBV的强效、耐药屏障高的核苷（酸）类药物。早期的临床试验结果显示，TDF治疗HBeAg阳性和阴性患者抑制病毒的能力均优于ADV，且TDF单药或与其他核苷（酸）类药物联合用药对明确的LAM和ADV耐药者有效。近期研究显示，TDF治疗失代偿性肝硬化患者亦安全、有效。单纯HBV感染者进行TDF治疗4年耐受性较好，无耐药发生，无明显的肾毒性报告6.替诺福韦艾拉酚胺：替诺福韦升级版替诺福韦艾拉酚胺（TAF）也被称为“替诺福韦二代”，是美国吉利德公司推出的继“替诺福韦”之后又一抗乙肝病毒的重磅药物TAF的优势：耐药性低、几乎无肾毒性、更好的骨骼安全性、十分之一剂量即可达到TDF同等药效应首选TAF的患者：1、肾功能损伤的乙肝患者2、不能耐受TDF副作用的乙肝患者3、年龄过大且多重耐药的乙肝患者总结分析干扰素的优点：是有固定疗程、不产生病毒耐药、HBeAg、HBsAg血清转换率高（就是容易大三阳转小三阳）、具有调节免疫功效；缺点：需皮下注射、价格较高、不良反应较多等（流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等）拉米夫定优点：上市时间最长、不良反应少、价格便宜；缺点：持久应答率低、病毒耐药率高。阿德福韦优点：长期用药耐药率低，对拉米夫定、替比夫定耐药者仍有效，可联合使用；缺点：抗病毒作用较弱，起效慢，有潜在的肾毒性和引起骨病。替比夫定优点：抗病毒能力较强，HBeAg转换率高（大三阳转小三阳），妊娠患者可用，合并肾脏功能损伤患者可用；缺点：有肌酸激酶升高可能，长期使用耐药率增高，但可通过管理获得较低的耐药率（今日我将管理方法赠与主公，此法名叫24周路线图，应用此法后主公应用替比夫定必能如虎添翼）。恩替卡韦优点：抗病毒能力强，耐药率低；缺点：价格较贵，，有引起乳酸酸中毒可能。替诺福韦酯优点：目前抗病毒能力最强药物，长期使用耐药率低；缺点：价格贵，HBeAg转换率低，长期使用可引起肾功能不全和骨病。