胃炎、胃溃疡

DiseasesofDigestiveSystem消化系统疾病病人的护理主讲人：姜芬§能叙述消化系统疾病病人的主要临床表现、治疗要点§能初步做出消化系统疾病病人的医疗诊断，提出主要护理诊断§掌握消化系统疾病的主要护理措施，能对病人实施基本的护理教学目标§口腔§消化管：§咽、食管、胃、小肠、大肠§消化腺：§唾液腺、胰腺§肝与胆道（胆囊与胆管）消化系统的组成胃炎是指不同病因引起的胃粘膜炎症，常伴有上皮损伤、粘膜炎症和上皮细胞再生三个过程与胃病有什么区别？▲急性胃炎▲慢性胃炎胃炎gastritisserosa浆膜muscularis肌层submucosa粘膜下层mucosa粘膜层胃壁的组成急性胃炎§定义：各种病因引起的急性胃粘膜炎症§主要病理改变：胃粘膜充血、水肿、糜烂和出血。§组织学改变：中性粒细胞浸润病因1．急性应激最常见的病因2．药物：非甾体类抗炎药为主3．酒精4．十二指肠液反流5．感染一.病因及机制二.临床表现1．症状不典型，轻者多无明显症状，少数主要表现为上腹部饱满、疼痛、恶心和呕吐。由应激引起的急性糜烂出血性胃炎病人以突发的呕血和（或）黑便为首发症状。2．体征上腹部压痛是最常见体征(一）检查1.胃镜检查：是确诊的依据。镜下可见胃粘膜多发性糜烂、出血、水肿和浅表溃疡。2.粪便检查：粪便隐血试验阳性。三、检查及诊断（二）诊断无明显临床表现，突发呕血和（或）黑便急诊胃镜检查确诊明确诊断1、对症支持治疗2、对因治疗：1）．急性应激状态或十二指肠液反流者：积极治疗原发病2）．药物引起者：立即停用该药3）．细菌感染者：应用抗生素4）．酒精引起者：停止饮酒5）．上消化道大量出血者：见相关章节内容四、治疗要点慢性胃炎§定义：各种病因引起的慢性胃粘膜炎症，常好发于胃窦部。慢性胃炎分类慢性胃窦炎（B型）多见慢性胃体胃炎（A型）①浅表性胃炎②萎缩性胃炎③特殊类型炎症限于表层，腺体完整腺体萎缩，胃粘膜变薄Corpus胃体Cadiac贲门Antrum胃窦Pylorus幽门Fundus胃底胃的解剖图AB发展中国家发达国家男性女性随年龄增长而增高家族高发趋势：20-50%家族史O型血发病率高1.5-2倍一.流行病学特点1．引起慢性胃炎的主要细菌是A．链球菌B．铜绿假单胞菌C．大肠杆菌D．幽门螺杆菌E．金黄色葡萄球菌2．患者，女性，25岁，近2年出现左上腹痛，常在进食后疼痛，胃肠钡餐检查未发现明显异常，体检仅上腹压痛。该患者最有可能患的是A．慢性胃炎B．胃癌C．胃溃疡D．肠梗阻E．十二指肠溃疡1、幽门螺杆菌（Hp）感染最主要的病因二.病因2、饮食和环境因素3、自身免疫4、其他因素:年龄(老年人)、全身性疾病：慢性感染一、幽门螺杆菌感染：是慢性浅表性胃炎最主要的原因（一）证据–1、绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜中可检出幽门螺杆菌；–2、幽门螺杆菌在胃内的分布与胃内炎症分布一致；–3、根除幽门螺杆菌可使胃内炎症消退；–4、可复制出幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎（志愿者或动物）一、幽门螺杆菌感染（二）可能的机制有：–1、直接侵袭胃粘膜–2、尿素酶分解尿素产生氨，损害胃–粘膜–3、空泡毒素引起炎症反应–4、Hp菌体胞壁可作为抗原产生免疫反应二、饮食和环境因素：高盐、缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。（三）免疫因素(自身抗原)壁细胞损伤免疫系统壁细胞抗体内因子抗体胃酸分泌减少维生素B12吸收不良→恶性贫血§症状：§多数无明显症状§消化不良：厌食、上腹饱胀、食欲不振、隐痛、嗳气、返酸、恶心等§呕血、黑便、贫血、消瘦§体征：不明显，可有上腹部轻压痛三.临床表现§实验室及其他检查§胃镜及粘膜活组织检查：最可靠四、检查及诊断、治疗正常胃镜图像浅表性胃炎萎缩性胃炎慢性胃炎§实验室及其他检查§胃镜及粘膜活组织检查：最可靠§HP检测:有利病因诊断13C（14C）呼气试验怀疑自身免疫性胃炎时：抗壁细胞抗体抗内因子抗体维生素B12血清胃泌素慢性胃炎§实验室及其他检查§诊断要点§治疗要点§病因治疗§杀Hp§对症支持适应证方案：PPI/铋剂+2种抗菌药eg：CBS+阿莫西林+甲硝唑1.反复上腹胀痛及消化不良表现2.Hp检测3.镜及胃粘膜活组织病理学检查胃酸抗酸胃胀吗丁啉贫血VitB12异型增生粘膜切除病人，男，45岁，近二年来反复上腹部胀痛，反酸嗳气，食欲不振等。平时嗜酒和咖啡。二天前上述症状加重，检查：生命体征无异常，消瘦，大便潜血试验（+），胃镜见胃粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱壁细小，幽门螺杆菌检测为阳性。初步诊断慢性萎缩性胃炎。病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么该病人诊断为慢性萎缩性胃炎？2、慢性胃炎与急性胃炎有什么不同？3、应用护理程序对该病人实行整体护理？病例分析1．诊断分析病人病程迁延，无特异症状，有消化不良表现，胃镜见慢性萎缩性胃炎征象，幽门螺杆菌检测为阳性。故初步诊断为：慢性萎缩性胃炎。评估病人护理诊断腹痛——腹痛护理营养失调：低于机体需要量——饮食护理平时嗜酒和咖啡——劝其避免饮酒和咖啡幽门螺杆菌检测（+）——配合使用抗生素等药物大便潜血试验（+）——饮食、药物、心理等护理制定、实施护理慢性胃炎护理措施§一般护理§药物护理§病情观察§对症支持§其他指导休息：急性期应卧床休息，恢复期应劳逸结合，生活要有规律，避免过度劳累和精神紧张。饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素，易消化饮食，避免过冷/过热/过于粗糙/辛辣刺激少量多餐、定时进餐，避免服用非甾体抗炎药。饮食护理急性发作期病人可给予无渣、半流质的温热饮食，如病人有少量出血可给予牛奶、米汤等，以中和胃酸，利于黏膜的恢复。剧烈呕吐、呕血的病人应禁食，进行静脉补充营养。恢复期给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免食用过咸、过甜、辛辣、生冷等刺激性食物。定时进餐、少量多餐、细嚼慢咽，养成良好的饮食卫生习.慢性胃炎护理措施§一般护理§药物护理：§病情观察§对症支持§其他1.遵医嘱给CBS杀Hp，餐前半小时给药，可使齿舌变黑，可用吸管吸入，观察疗效，病人出现便秘和大便变黑，给予解释，停药会自行消失。2.遵医嘱给阿莫西林……3.遵医嘱给甲硝唑……注意用药与进餐的关系慢性胃炎护理措施§一般护理§药物护理§病情观察§对症支持§其他生命体征症状、体征：腹痛的部位、性质及程度，呕吐物与大便的性状食欲不振、腹胀、返酸、嗳气等贫血、体重下降情况等实验室检查§一般护理§药物护理§病情观察§对症支持§其他慢性胃炎护理措施腹痛护理：针灸、热敷、药物止痛等慢性胃炎护理措施§一般护理§药物护理§病情观察§对症支持§其他：健康指导如何预防HP经口传播？为什么本病病人要养成定期复查的习惯？效果评价评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。3．关于慢性胃炎患者的饮食护理，错误的是A．急性发作期应禁食B．剧烈呕吐、呕血的患者应禁食C．避免辛辣刺激性食物D．定时进餐，少量多餐E．剧烈呕吐、呕血的患者可静脉补充营养4.胃炎病人有少量出血可A．静注垂体后叶素B．少量温热流质C．冰水洗胃D．禁食E．普食急性胃炎是由急性应激引起，中性粒细胞浸润。慢性胃炎主要由Hp感染所引起，以浆细胞、淋巴细胞浸润为主，好发于胃窦部，常分为浅表性胃炎、萎缩性胃炎、特殊类型三种。无特异的临床表现，胃镜及胃粘膜活组织病理学检查是确诊的依据。治疗、护理主要是去除诱因，对症护理、保护胃粘膜课堂小结消化性溃疡胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)Pepticulcer(PU)一.概念主要发生在哪里？胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。胃溃疡gastriculcer（GU）十二指肠溃疡duodenalulcer(DU)人口中约有10％在其一生中患过本病。GU比其晚10年，DU好发青壮年，DU/GU为3/1，溃疡与糜烂的区别就在于黏膜缺损超过黏膜肌层。胃、十二指肠侵袭性因素和黏膜自身防御-修复因素之间失去平衡保护因素黏膜屏障黏液/碳酸氢盐屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子等损害因素胃酸胃蛋白酶微生物（幽门螺杆菌）胆盐乙醇药物其他有害物质GU主要防御因素的减弱DU主要侵袭因素增强二.病因及发病机制（一）幽门螺杆菌感染Hp目前认为Hp感染是PU的主要病因，依据：1）PU患者的Hp感染率高：DU90-100%、GU80-90%2）根除Hp可促进PU的愈合、降低复发、减少出血3）Hp感染改变正常黏膜防御因素和侵袭因素间的平衡（参考胃炎节）上世纪Schwarzs等提出“无酸无溃疡学说”消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃担保酶对黏膜自身的消化，且胃酸是溃疡的决定因素胃酸分泌：DU均增加，GU不明显（二）胃酸和胃蛋白酶（三）非甾体抗炎药NSAID作用：诱发、妨碍愈合、增加复发率、增加并发症（出血、穿孔）机制：直接作用、抑制前列腺素的合成溃疡发生的危险性：药物本身的因素（种类、剂量、疗程）年龄、Hp、吸烟、激素等（四）遗传因素？Hp感染有家庭聚集现象Hp的定植与其黏附因子与胃上皮细胞特异结合O型血者细胞表面表达更多的黏附受体。（五）胃十二指肠运动异常DU:运动过快（液体）球部酸负荷增大GU:运动障碍排空延缓—胃窦部潴留十二指肠-胃返流—碱性液损伤增加Hp感染和药物的作用(六)应激和心理因素应激和心理因素对DU的发生有明显影响通过迷走神经影响为十二指肠的分泌、运动和粘膜血流的调控(七)其他危险因素吸烟作用：诱发、影响愈合、促进复发、增加并发症机制：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力，影响PG的合成2.饮食？3.病毒感染：I型单纯疱疹病毒（HSV-I）巨细胞病毒一般来说，1/3有症状，1/3无症状，1/3以并发症为首发共同特点：慢性过程—几年或十几年反复发作周期性发作—交替、季节性、诱因发作节律性疼痛三、临床表现消化性溃疡的疼痛特点胃溃疡十二指肠溃疡时间部位规律饭后痛剑突下正中或偏左进食-疼痛-缓解饭前痛、午后痛上腹正中或偏右疼痛-进食-缓解体征压痛点：剑突下固定而局限，压痛较轻。缓解期无明显体征。特殊类型的消化性溃疡无症状性溃疡老年人消化性溃疡复合性溃疡幽门管溃疡球后溃疡：球后溃疡≠球后壁溃疡并发症(一)出血(bleeding)：15%~25%，是消化系统最常见的并发症是上消化道出血最常见的原因常因服用NSAID而诱发，10%~25%病人是溃疡的首发症状（二）穿孔(perforation)：2%~10%急性穿孔：急腹症，肝浊音区消失，X线膈下游离气体慢性穿孔：穿透性溃疡。腹痛节律性消失加重瘘管：穿孔入空腔器官并发症（三）幽门梗阻(pyloricobstruction)(1)分类暂时性：炎症水肿和幽门平滑肌痉挛持久性：瘢痕收缩(2)球部、幽门管溃疡多见。(3)特征：上腹饱胀不适，餐后加重，吐宿食，胃型，并发症（四）癌变GU1%可癌变，DU否长期慢性GU病史45岁以上症状顽固不愈持续便潜血（＋）并发症（1）胃镜和胃黏膜组织检查：有确诊价值，首选方法。呈圆或椭圆形凹陷底部平整，覆白色或黄白色厚苔边缘光整，溃疡边缘充血水肿呈红晕环绕，但粘膜平滑，炎症消退后可见周围皱襞集中四.实验室检查活动期（A）、愈合期（H）、疤痕期（S）（2）X线—钡餐检查龛影（凸出与轮廓之外、环堤、皱襞集中）—也可确诊实验室检查（3）Hp检查方法（4）粪便隐血试验实验室检查§浸入性§非浸入性:13C（14C）呼气试验（复查首选）初步诊断：依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。确定诊断：需通过钡餐X线和／或内镜检查才能建立，尤其是症状不典型者五.诊断要点目的：消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症一、一般治疗生活规律起居有序、调整心态劳逸结合牛奶豆浆好处多多、含钙较高不宜多饮浓茶咖啡烟酒药物、适时适情适可而止六.治疗降低胃酸抗酸抑酸保护胃粘膜根除H.P.：碱性药物：H2RA/PPIXX拉唑XX替丁.保护胃粘膜硫糖铝胶体次枸橼酸铋：CBS米索前列醇：增加胃粘膜防御能力能粘附覆盖溃疡面形成保护膜阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面根除HP:三联用药治疗方案（2周）PPI或胶体铋剂抗菌药物奥