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胃十二指肠疾病首都医科大学附属北京安贞医院外科教研室伍冀湘第一节解剖生理概要一、胃的解剖胃的解剖与分区胃的韧带胃与周围器官有韧带相连结,包括胃膈韧带、肝胃韧带、脾胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带，胃凭借韧带固定于上腹部。胃胰韧带位于胃后方，自腹腔动脉起始处向上达到胃与贲门部，其内有胃左动脉走行，参与组成小网膜囊后壁。胃的血管胃的淋巴引流腹腔淋巴结群—胃小弯上部幽门上淋巴结群—胃小弯下部幽门下淋巴结群—胃大弯右侧胰脾淋巴结群—胃大弯左侧胃的淋巴引流胃的神经胃受自主神经支配，支配胃运动的神经包括交感神经与副交感神经。交感神经—来自腹腔神经丛的节后纤维，与动脉分支伴行进入胃，主要抑制胃的分泌和运动并传出痛觉。副交感神经—来自迷走神经，主要促进胃的分泌和运动。迷走神经左、右迷走神经沿食管下行，左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。迷走神经的胃前支、后支都沿胃小弯行走，最后的3~4终末支，在距幽门约5~7cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，管理幽门的排空功能。高选迷走神经切断术以此作为保留分支的标志。胃的迷走神经胃壁的结构浆膜层肌层粘膜下层粘膜层小弯二、胃的生理胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。胃的运动—3次/分钟脉冲信号胃液分泌—每日分泌1500~2500ml胃液，其主要成分为胃酸、胃酶、电解质、粘液和水。三、十二指肠的解剖和生理球部十二指肠的生理十二指肠接受胃内食糜以及胆汁、胰液。十二指肠粘膜内有Brunner腺，分泌的十二指肠液含有多种消化酶，如蛋白酶、脂肪酶、蔗糖酶、麦芽糖酶等。十二指肠粘膜内的内分泌细胞能够分泌胃泌素、胰胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素。第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、概述胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。(gastroduodenalulcer)因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作用有关，也称为消化性溃疡(pepticulcer)。近年来，对溃疡病病因的认识、诊断和治疗已发生了很大的改变。概述纤维内镜技术的不断完善、新型制酸剂和抗幽门螺杆菌药物的合理应用使得消化性溃疡的内科治疗效果提高，需要外科手术治疗的溃疡病病人较前显著减少。外科治疗主要用于急性穿孔、出血、幽门梗阻或药物治疗无效的溃疡病病人以及胃溃疡恶性变等情况。病理典型溃疡呈圆形或椭圆形，粘膜缺损深达粘膜肌层。溃疡深而壁硬，呈漏斗状或打洞样，边缘增厚或是充血水肿，基底光滑，表面可覆盖纤维或脓性呈灰白或灰黄色胎膜。胃溃疡—胃小弯、胃角、胃窦部与胃体。十二指肠溃疡—球部。发病机理幽门螺杆菌感染95%以上的十二指肠溃疡与近80%的胃溃疡病人中检出幽门螺杆菌感染。胃酸分泌过多与遗传因素有关。非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害其它致病因素溃疡病的诊断病史——周期性发作的节律性上腹痛体检上消化道造影纤维胃镜幽门螺杆菌检测二、十二指肠溃疡的外科治疗适应证：十二指肠溃疡出现严重并发症（急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻）；经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡；溃疡病病程漫长者。手术方法：穿孔修补胃大部切除和选择性或高选迷走神经切断术迷走神经干切断家幽门成形或胃窦切除三、胃溃疡的外科治疗胃溃疡分型Ⅰ型—低胃酸，位于胃小弯切迹附近Ⅱ型—高胃酸，合并十二指肠溃疡Ⅲ型—高胃酸，位于幽门与应用非甾体类抗炎药物有关Ⅳ型—低胃酸，位于胃上部，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔胃溃疡的外科治疗手术适应证：内科治疗无效或短期内复发者；发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔者；胃十二指肠复合型溃疡；不能除外恶变或已经恶变者。手术方式：穿孔修补术；胃大部切除术迷走神经切断术胃大部切除术的适应证手术绝对适应证：溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。溃汤病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。溃疡病有恶变可疑者。胃大部切除术的适应证手术相对适应证：多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重，症状剧烈者。虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。胃大部切除术的禁忌证单纯性溃疡无严重的并发症。年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。胃迷走神经切断术的适应证胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者。胃小弯靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。在毕罗Ⅰ式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。外科治疗溃疡病的理论根据（一）1．外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时消除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。2．切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部、胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。外科治疗溃疡病的理论根据（二）3．减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，这也可减少溃疡再发的可能。4．增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。外科治疗溃疡病的理论根据（三）5．缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。6．胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显降低，基础胃酸分泌量可减少80～90％，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡发生的主要原因。7．迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡病的目的。四、胃大部切除术胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的原理：切除了大部分胃壁细胞和主细胞数量减少，使得胃酸和胃蛋白酶分泌大为减少；切除了胃窦部减少G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位胃切除的范围胃大部切除范围是胃的远侧2/3~3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近胃部分。高泌酸的十二指肠溃疡与Ⅱ、Ⅲ型为溃疡切除范围应不少于胃的60%，低泌酸的Ⅰ性胃溃疡则可略小（50%左右）。解剖标志：从胃小弯胃左动脉第一降支到胃大弯胃网膜左动脉最下第一个垂直分支的连线。溃疡病灶的处理胃溃疡病灶应尽量予以切除，十二指肠溃疡如切除困难可考虑旷置。理由：毕Ⅱ式胃切除后，酸性胃内容物不再接触溃疡病灶，旷置的溃疡可自行愈合。毕罗（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除术是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。毕罗（Billroth）氏Ⅰ式胃大部切除术毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。毕罗（Billroth）氏Ⅱ式胃大部切除术胃大部切除术的原则（一）1．胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。2．吻合口大小吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。3．吻合口与横结肠的关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。胃大部切除术的原则（二）4．近端空肠的长度因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。5．近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大弯吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。五、胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术在国外广泛应用于单纯性溃疡病的治疗。通过阻断迷走神经对壁细胞的刺激，消除神经性胃酸分泌；消除迷走神经引起的胃泌素分泌，减少体液性胃酸分泌。胃迷走神经切断术按照阻断水平不同，分为三种类型：迷走神经干切断术此种术式是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，将左右二支腹迷走神经干分离清楚，并将神经干切除5～6厘米，以免再生。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃部分（50％）切除术。迷走神经干切断术缺点：1.由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。2.胃张力及蠕动减退，其结果胃排空迟缓，胃内容物潴留。3.顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多，目前临术上很少应用。迷走神经干切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断,从而避免了发生其他器官功能紊乱。为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：①幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。②胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。③胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。选择性迷走神经切断术选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。选择性迷走神经切断术选测性迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门5～7厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端5～7厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终末支。高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术的优点：–1.消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。–2.保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。–3.保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。–4.保留了胃的正常容积，不影响进食量。–5.手术较胃大部切除术简单安全，操作不比选择性