搜索
胃十二指肠疾病温州医学院附属一院普外科陈周浔目的和要求（一）掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证；胃癌的诊断。（二）熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点；胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则；胃癌的临床表现和治疗原则。（三）了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理、手术方式及其选择、术后并发症；胃癌的病因、病理。第一节解剖生理概要第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗第三节胃肿瘤第一节解剖生理概要一、胃的解剖（一）胃的位置和形态（二）胃壁的结构（三）胃的韧带（四）胃的血管（五）胃的淋巴引流（六）胃的神经（一）胃的位置和形态贲门贲门切迹贲门皱襞幽门幽门前静脉胃小弯胃大弯胃的分区：贲门胃底区上1/3区U（upper）胃体区中1/3区M(middle)幽门区下1/3区L(lower)（二）胃壁的结构：浆膜层肌层粘膜下层粘膜层浆膜层脏层腹膜的延续肌层内斜中环外纵粘膜下层疏松结缔组织、有丰富的血管、淋巴管及神经丛此层较游离粘膜层粘膜上皮、固有膜、粘膜肌构成胃腺贲门腺胃底腺幽门腺均存于固有膜内胃腺由各种不同功能的细胞组成：主细胞—分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞—分泌盐酸和抗贫血因子粘液细胞—分泌碱性粘液，保护粘膜对抗胃酸的腐蚀作用G细胞—分泌胃泌素D细胞、嗜银细胞胃-肠胰腺内分泌系统的一部分（三）胃的韧带肝胃韧带胃膈韧带胃脾韧带胃结肠韧带胃胰韧带（四）胃的血管动脉来自于腹腔动脉胃左动脉胃右动脉————小弯动脉弓胃网膜右动脉胃网膜左动脉——大弯动脉弓胃短动脉胃后动脉胃膈韧带延续皱襞中静脉与同名动脉相伴行，最后汇入门静脉冠状静脉——直接汇入门静脉，或经脾静脉入门静脉胃右静脉——门静脉胃短静脉、胃网膜左静脉——脾静脉——门静脉，胃网膜右静脉——肠系膜上静脉——门静脉（五）胃的淋巴引流沿途在动脉旁分布有16组淋巴结按胃周围淋巴的主要引流方向分胃小弯上部淋巴液——腹腔淋巴结群胃小弯下部淋巴液——幽门上淋巴结群胃大弯右侧淋巴液——幽门下淋巴结群胃大弯上淋巴液———胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最丰富，并经贲门与食管、经幽门与十二指肠交通。（六）胃的神经交感神经、付交感神经纤维共同在肌层间和粘膜下层组成神经网，以协调胃的分和运动功能。交感神经——腹腔神经丛副交感神经——左右迷走神经左支——贲门前：肝支、胃前支右支——贲门后：腹腔支、胃后支胃支沿小弯行走，分支和动脉静脉分支伴行，分别进入前后壁终末支——鸦爪神经，距幽门5-7cm处进入胃窦三、十二指肠的解剖和生理上部——球部溃疡好发部位降部——固定后腹壁前外侧腹膜覆盖内侧与胰头紧密相连，其内后侧中部的乳头为胆总管、胰管的总开口处，距幽门8-10cm，距门齿75cm水平部——降部向左走行，完全固定在腹膜后方，肠系膜上动静脉在其末端前方下行，长约10cm，升部——十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带固定，（Treitz韧带）血供——胰十二指肠上A、胰十二指肠下A十二指肠是胆汁、胰液和胃内容物的汇集处，十二指肠黏膜分泌碱性的十二指肠液，内含多种消化酶，也有G细胞，分泌胃泌素，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素、缩胆囊-促胰液素等第二节胃十二指肠溃疡外科治疗一概述二十二指肠溃疡的外科治疗三胃溃疡的外科治疗四胃十二指肠溃疡急性穿孔五胃十二指肠溃疡大出血六胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻七手术原则与手术方式八手术效果的评定九术后并发症一概述极为常见，10%人口一生中患过消化性溃疡（pepticulcer,PU），PU占内科住院病人的5.23%。局部表现:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆形的黏膜缺损。DU:GU=3.1:1。近年其诊断和治疗已发生了根本改变―归因于纤维内镜技术的完善、胃酸分泌机制的阐明及幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)作为溃疡病重要致病因子的认识。病因和发病机制1.病理性高胃酸分泌2.幽门螺旋杆菌的致病作用3.粘膜屏障损害4.非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡⒈病理性高胃酸分泌十二指肠溃疡患者的BAO和MAO均高于健康人为什么?1.迷走神经的张力及兴奋性过度增高2.壁细胞数增多,壁细胞对胃泌素/组胺敏感性增高⒉幽门螺旋杆菌(HP)的致病作用GU和DU的HP检出率为70%、90%HP的致病原因：①分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧化物酶对胃粘膜的损伤②介导的炎症反应及免疫反应③含有细胞空泡毒素（VacA）及毒素相关蛋白（CagA）以上使得释放胃泌素的反馈抑制障碍，并且其受体被激活而抑制D细胞释放生长抑素，促进胃酸分泌。⒊粘膜屏障(mucosalbarrier)损害胃黏膜屏障包括①粘液-碳酸氢盐屏障胃内PH2.0，上皮细胞间PH7.0②胃粘膜上皮细胞的紧密连接防止H+逆向弥散和Na+向胃腔弥散,上皮再生强更新快。③丰富的胃粘膜血流粘膜下有密集的毛细血管网，供氧、营养物质，迅速清除对粘膜屏障有害的物质。粘膜屏障的损害是溃疡产生的重要原因⒋非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡阿司匹林消炎痛酒精皮质类固醇……胃溃疡病人平均胃酸分泌较正常人低为什么会发生溃疡?①胃潴留②十二指肠液反流③胃溃疡病人的壁细胞功能异常④胃小弯不仅是胃窦粘膜与富含壁细胞的胃底、体粘膜的交界处，又是纵形肌纤维与斜形肌纤维的接合处，粘膜下血管分布异常、吻合少，肌收缩时易使局部供血不足，甚至缺血。二、十二指肠溃疡的外科治疗临床特点多见于30岁左右的男性(男:女=4～8.5:1)剑突下或上腹部疼痛与进食密切有关节律性饥饿痛夜间痛周期性治疗⒈手术治疗的适应证（1）DU出现严重并发症急性穿孔、大出血或疤痕性幽门梗阻（2）内科治疗无效抗酸药加抗HP药物的正规内科治疗，连续三疗程，不愈合者（3）以下情况手术适应证放宽①溃疡病史较长、发作频繁，症状严重；②纤维胃镜观察溃疡深大，X线钡餐检查有较大龛影、球部严重变形；③既往有溃疡穿孔史、大出血或多次出血史，溃疡仍呈活动性。这些情况至少经一疗程正规内科治疗，不能使症状减轻，溃疡不能愈合，不能坚持工作与正常生活者均宜尽早手术治疗。⒉手术治疗方法胃大部切除术迷走神经切除术三、胃溃疡的外科治疗发病高峰年龄40-60岁,男性较多,95%位于胃小弯，其中60%在距幽门6cm以内胃小弯溃疡多发的原因黏膜皱襞光滑，薄，固定，易受粗糙食物损伤；液状食物必经之路，黏液易被冲走；血供差，由动脉弧的终末支供血，缺乏广泛血管吻合网临床表现腹痛节律性不明显，进食后无明显缓解，餐后1/2---1小时疼痛既开始，持续1~2小时；可能一进食更疼痛。压痛点位于剑突、脐连线，或偏左对抗酸药物作用不明显，内科治疗后易复发,易出现大出血、穿孔等严重并发症约5%病人可以发生癌变，X线钡餐检查：可见龛影，周围粘膜呈放射状集中。龛影的形状不规则，周围的胃壁僵直、粘膜中断，常为恶性的表现，应行纤维胃镜检查纤维胃镜：可见溃疡的形态：圆形、椭圆形、不规则形、线形。能区分溃疡属活动期、愈合期、疤痕期。胃镜取材病理学检查可区别良、恶性，应不同部位多点取材，避免发生假阴性结果。根据部位，分四型：Ⅰ型最为常见，溃疡位于胃体和胃窦黏膜交界线两侧的2cm以内。临床症状不典型，胃酸分泌正常或降低；Ⅱ型胃溃疡常与十二指肠溃疡合并存在，溃疡紧靠幽门，癌变可能性小，胃酸分泌量与十二指肠溃疡相仿；Ⅲ型多见于胃窦区，系非甾体抗炎药长期使用的结果；Ⅳ型高位胃溃疡，较少见（5%），溃疡位于胃上部1/3胃溃疡特点①胃溃疡长期内科治疗总的死亡率和并发症发生率均高于外科治疗；②药物治疗较难愈合，且易复发，病程延长、溃疡扩展，常导致严重并发症；③一般较十二指肠溃疡患者年高体弱，一旦发生并发症，其死亡率较高④胃溃疡可以恶变；⑤胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者的区分困难。因此其手术适应证较十二指肠溃疡宽手术适应证①严格内科治疗，包括对HP治疗8~12周，溃疡不愈合；②内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是6~12个月内即复发——溃疡素质；③发生溃疡出血、穿孔和幽门梗阻；④胃十二指肠复合溃疡；⑤直径2.5cm以上的巨大溃疡或疑为恶变手术方法①对无并发症的可采用胃大部切除(partialgastrectomy)，BillrothⅠ或BillrothⅡ式，首选前者②伴有并发症时，采用胃大部切除术兼顾手术止血、切除溃疡或闭合穿孔、解除梗阻③高位溃疡治疗的术式选择，根据溃疡的位置、大小、病人的一般情况等而定④对胃后壁穿透性溃疡，溃疡隔出，石炭酸烧灼后，旷置于原处，再行胃大部切除治疗⑤溃疡恶变的则行根治性胃大部切除术四、胃十二指肠溃疡急性穿孔(perforation)PU急性穿孔是其常见的严重并发症发病率呈上升趋势发病年龄渐趋高龄化DU穿孔多见男性患者的球部前壁GU穿孔多见老年女性的胃小弯病因病理PU:动态过程胃十二指肠粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用的结果活动期溃疡—逐渐向深部侵蚀—穿破浆膜—穿孔急性穿孔慢性穿孔(慢性穿透性溃疡）多发部位：幽门附近的胃或十二指肠前壁，直径多在0.5cm左右穿孔发生后消化液、食物等流入腹腔，刺激腹膜（化学性腹膜炎）；6—8h后细菌繁殖；细菌性腹膜炎临床表现病史既往有PU病史（10%病人无PU病史）发病前自觉症状加重诱因暴饮暴食、激动、过度疲劳或服用刺激性药物等主要症状突发上腹剧烈疼痛，呈刀割样，始于上腹并扩散至全腹，可伴有恶心、呕吐；病人面色苍白、泠汗、肢泠、脉细等休克症状。数小时后腹痛稍缓解，后腹痛再度加重体征inspection病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧，不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼吸消失或减弱palpation全腹肌紧张，甚至呈板状腹（boardlikerigidity）,全腹压痛，反跳痛明显。percussion肝浊音界缩小或消失（占75%），腹部移动性浊音阳性auscultation肠鸣音减弱或消失。X线立位透视或摄片80%的病人可见膈下新月状游离气体(freeair)其它体温可升高，WBC↑N↑,右下腹穿刺可获脓性液。诊断和鉴别诊断诊断病史发作经过体检X线检查腹穿鉴别１急性胰腺炎(acutepancreatitis)多为左上腹疼痛无膈下游离气体血淀粉酶500索氏单位2急性胆囊炎(acutecholecystitis)右上腹剧痛向右肩放射，阳性体征主要集中在右上腹，有时可触及重大的胆囊，murphy’s征阳性，B－US检查3急性阑尾炎（acuteappendicitis）以下情况常导致诊断困难①既往无典型溃疡病史②老年或少儿患者症状叙述不清，体征不典型③空腹发病且穿孔小，漏出物少④后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊⑤身体很虚弱⑥肥胖者⑦病后使用了止痛剂⑧Ｘ线检查无膈下游离气体治疗1非手术治疗适合:时间短症状体征轻空腹穿孔一般情况好无并发症禁食胃肠减压输液抗生素6—8小时无好转或加重---手术治疗保守治疗痊愈病人：胃镜检查以排除胃癌⒉手术治疗方法⑴单纯穿孔缝合术优点操作简便易行，手术时间短，危险小缺点有2/3病人以后因溃疡未愈而需施行第二次手术⑵彻底的溃疡手术优点一次手术同时解决了溃疡和穿孔两个问题缺点操作较复杂，危险性大包括胃大部切除术、迷走神经切断术（加胃窦切除或穿孔修补）两类手术如何选择？根据病人一般情况,腹腔内炎症,溃疡病变如果病人一般情况比较好，有梗阻或出血史，穿孔时间在12小时内，腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可行彻底性手术；否则行穿孔缝合术。近年有不少医院在电视腹腔镜下行穿孔修补术和迷切、胃大部切除术。溃疡穿孔病人的三个危险因素伴有主要脏器严重疾病术前休克穿孔时间超过24小时外科治疗胃十二指肠溃疡的目的治愈溃疡消除症状防止复发（一）胃大部切除术我国的最常用方式包括胃切除和胃肠重建两大部分胃大部切除术切除的范围胃的远侧2/3—3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的近侧部分。胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理①切除了胃窦部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；②切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；③切除了溃疡的好发部位；④切除了溃疡本身。胃切除后胃肠重建的基本方法BillrothⅠ式胃切